原发性血小板增多症诊断与治疗
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性血小板增多症？
骨髓增生性疾病（MPD）指骨髓细胞不断克隆性生 殖的一组肿瘤性疾病，也称骨髓增生性肿瘤。典型 MPD分为慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞 增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原 发性骨髓纤维化（PMF），各亚型可互相转化或转 化为其他疾病。
五、治疗
ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因 此，现 今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组 来加以 制定。血小板计数应控制在<600× 109/L，理想目 标值为400×109/L。
五、治疗
（1）无血栓病史：①年龄<60 岁、无 心血管危险因 素（CVR） 或JAK2V617突变者，可采用观察随诊 策略；②年龄< 60岁、有CVR或JAK2V617突变者， 给予阿司匹林 100 mg 每 日 1 次 ；③年 龄 <60 岁 、有 CVR 和 JAK2V617突变且PLT<1 000×109/L者 ，给予阿司匹 林 100 mg 每日 1 次；④年龄≥60 岁、 无 CVR 或 JAK2V617突变者给予降细胞治疗+阿司 匹林100 mg每日1次；⑤年龄≥60岁、有CVR或 JAK2V617 突变者给予降细胞治疗+阿司匹林100 mg 每日2 次；⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L的患者 ，给予降细 胞治疗
五、治疗
（2）有动脉血栓病史： （3）有静脉血栓病史： （4）治疗选择的动态调整：在病程中应对患者 进
预后：进展缓慢，多年保持良性，10%可转化为其 他类型骨髓增生性疾病
原发性血小板增多症诊断与治疗
一、诊断程序
1. 病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血 管性 头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发 绀 等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙 痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高 危 因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血 性心 力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性 缺血发 作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、 肝静脉、 门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家 族有无类 似患者等。建议在初诊时及治疗过程中评 估患者 疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表 （MPN-SAF TSS）
四、预后判断标准
1. ET血栓国际预后积分（IPSET-thrombosis）系 统 ：血栓是影响ET患者生活质量和降低患者寿 命的主 要原因。患者确诊ET后首先应按IPSETthrombosis系 统对患者发生血栓的风险作出评估： 年龄＞60岁（ 1分），有心血管危险因素（CVR）（1 分），此前 有血栓病史（2分），Jak2V617F突变阳性（2 分） 。依累计积分血栓危度分组：低危（0~1分）、中 危（2分）和高危（≥3分）。各危度组患者血栓的年 发生率分别为1.03%、 2.35%和3.56%。
一、诊断程序
2. 实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊ET 患者 的必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿 刺涂片 和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细 胞学分 析和网状纤维（嗜银）染色；④JAK2、CALR和 MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C 反 应蛋白（CRP）、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋 白 饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾 脏超 声或CT检查。
三、鉴别诊断
1. 反应性血小板增多症：最常见的反应性血小 板增 多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。感染 和炎 症常有CRP和红细胞沉降率增高，因此，一个 血小 板增多的患者应通过这2项检查结合病史首先 应排 除感染和炎症导致的反应性血小板增多。缺 铁性贫 血时可有血小板增多，可通过血清铁等检查 鉴别。 如果患者有缺铁，在充分铁剂补充治疗后再 复查血 常规。
原发性血小板增多症
原发性血小板增多症：外周血血小板增高，骨髓巨 核细胞增殖旺盛，50-70%有JAK2/V617F基因突变。 临床表现：早期无症状。出血或血栓形成为主要表 现，可有疲劳，乏力，脾大。
鉴别：继发性血小板增多症：慢性炎症疾病、急性 感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾 切除术后或使用肾上腺素后
二、ET诊断标准
建议采用WHO（2016）诊断标 准：符合4条主要标准或前3
条主要标准和次要标 准即可诊断ET。主要标准：①血小板计 数（PLT）≥ 450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生， 胞体 大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系 无 显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增 多；③不能 满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红 细胞增多症（PV）、 原发性骨髓纤维化（PMF）、骨髓 增生异常综合征和其他髓系 肿瘤的WHO诊断标 准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次 要标 准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。
三、鉴别诊断
2.其他伴血小板增多的血液系统疾病：真性红细胞 增多症（PV）、 原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性 髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、骨 髓增生异 常综合征中的5q-综合征、骨髓增生异常 综合征/骨 髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血 小板增多（ MDS/MPN-RS-T）等血液系统疾病均可 出现血小板 增多，ET应与这些疾病进行鉴别诊断。 骨髓病理对 于鉴别ET与隐匿性PV（masked-PV）和 纤维化前期 （prefibritic）骨髓纤维化至关重要，这依 赖于经严 格专业培训且经验丰富的血液病理科医 师。
四、预后判断标准
2. ET国际预后积分（IPSET）系统：建议采用 IWGMRT提出的IPSET对患者总体生存预后作出 评估： 年龄（<60岁 0分； ≥60岁， 2分）；白细胞计数 （ <11×109/L 0分， ≥11×109/L， 1分）；血栓病史 （无 0 分，有1分）。依累计积分预后危度分组：低 危组（0 分），中危组（1~2分），高危组（≥3分） 。各危度组患 者中位生存期依次为没有达到、24.5 年和13.8年。
骨髓增生性疾病（MPD）指骨髓细胞不断克隆性生 殖的一组肿瘤性疾病，也称骨髓增生性肿瘤。典型 MPD分为慢性粒细胞白血病（CML）、真性红细胞 增多症（PV）、原发性血小板增多症（ET）、原 发性骨髓纤维化（PMF），各亚型可互相转化或转 化为其他疾病。
五、治疗
ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，因 此，现 今治疗的选择主要是依据患者血栓风险分组 来加以 制定。血小板计数应控制在<600× 109/L，理想目 标值为400×109/L。
五、治疗
（1）无血栓病史：①年龄<60 岁、无 心血管危险因 素（CVR） 或JAK2V617突变者，可采用观察随诊 策略；②年龄< 60岁、有CVR或JAK2V617突变者， 给予阿司匹林 100 mg 每 日 1 次 ；③年 龄 <60 岁 、有 CVR 和 JAK2V617突变且PLT<1 000×109/L者 ，给予阿司匹 林 100 mg 每日 1 次；④年龄≥60 岁、 无 CVR 或 JAK2V617突变者给予降细胞治疗+阿司 匹林100 mg每日1次；⑤年龄≥60岁、有CVR或 JAK2V617 突变者给予降细胞治疗+阿司匹林100 mg 每日2 次；⑥任何年龄、PLT>1 500×109/L的患者 ，给予降细 胞治疗
五、治疗
（2）有动脉血栓病史： （3）有静脉血栓病史： （4）治疗选择的动态调整：在病程中应对患者 进
预后：进展缓慢，多年保持良性，10%可转化为其 他类型骨髓增生性疾病
原发性血小板增多症诊断与治疗
一、诊断程序
1. 病史采集：必须仔细询问患者年龄，有无血 管性 头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常和手足发 绀 等微循环障碍症状，有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙 痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况，有无心血管高 危 因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血 性心 力衰竭），有无血管栓塞病史（中风、短暂性 缺血发 作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、 肝静脉、 门静脉和肠系膜静脉等深静脉血栓），家 族有无类 似患者等。建议在初诊时及治疗过程中评 估患者 疗效时采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表 （MPN-SAF TSS）
四、预后判断标准
1. ET血栓国际预后积分（IPSET-thrombosis）系 统 ：血栓是影响ET患者生活质量和降低患者寿 命的主 要原因。患者确诊ET后首先应按IPSETthrombosis系 统对患者发生血栓的风险作出评估： 年龄＞60岁（ 1分），有心血管危险因素（CVR）（1 分），此前 有血栓病史（2分），Jak2V617F突变阳性（2 分） 。依累计积分血栓危度分组：低危（0~1分）、中 危（2分）和高危（≥3分）。各危度组患者血栓的年 发生率分别为1.03%、 2.35%和3.56%。
一、诊断程序
2. 实验室检查：以下实验室检查应作为疑诊ET 患者 的必检项目：①外周血细胞计数；②骨髓穿 刺涂片 和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细 胞学分 析和网状纤维（嗜银）染色；④JAK2、CALR和 MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C 反 应蛋白（CRP）、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋 白 饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾 脏超 声或CT检查。
三、鉴别诊断
1. 反应性血小板增多症：最常见的反应性血小 板增 多的原因有感染、炎症和缺铁性贫血等。感染 和炎 症常有CRP和红细胞沉降率增高，因此，一个 血小 板增多的患者应通过这2项检查结合病史首先 应排 除感染和炎症导致的反应性血小板增多。缺 铁性贫 血时可有血小板增多，可通过血清铁等检查 鉴别。 如果患者有缺铁，在充分铁剂补充治疗后再 复查血 常规。
原发性血小板增多症
原发性血小板增多症：外周血血小板增高，骨髓巨 核细胞增殖旺盛，50-70%有JAK2/V617F基因突变。 临床表现：早期无症状。出血或血栓形成为主要表 现，可有疲劳，乏力，脾大。
鉴别：继发性血小板增多症：慢性炎症疾病、急性 感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾 切除术后或使用肾上腺素后
二、ET诊断标准
建议采用WHO（2016）诊断标 准：符合4条主要标准或前3
条主要标准和次要标 准即可诊断ET。主要标准：①血小板计 数（PLT）≥ 450×109/L；②骨髓活检示巨核细胞高度增生， 胞体 大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系 无 显著增生或左移，且网状纤维极少轻度（1级）增 多；③不能 满足BCR-ABL+慢性髓性白血病、真性红 细胞增多症（PV）、 原发性骨髓纤维化（PMF）、骨髓 增生异常综合征和其他髓系 肿瘤的WHO诊断标 准；④有JAK2、CALR或MPL基因突变。次 要标 准：有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。
三、鉴别诊断
2.其他伴血小板增多的血液系统疾病：真性红细胞 增多症（PV）、 原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性 髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、骨 髓增生异 常综合征中的5q-综合征、骨髓增生异常 综合征/骨 髓增殖性肿瘤伴环状铁粒幼红细胞和血 小板增多（ MDS/MPN-RS-T）等血液系统疾病均可 出现血小板 增多，ET应与这些疾病进行鉴别诊断。 骨髓病理对 于鉴别ET与隐匿性PV（masked-PV）和 纤维化前期 （prefibritic）骨髓纤维化至关重要，这依 赖于经严 格专业培训且经验丰富的血液病理科医 师。
四、预后判断标准
2. ET国际预后积分（IPSET）系统：建议采用 IWGMRT提出的IPSET对患者总体生存预后作出 评估： 年龄（<60岁 0分； ≥60岁， 2分）；白细胞计数 （ <11×109/L 0分， ≥11×109/L， 1分）；血栓病史 （无 0 分，有1分）。依累计积分预后危度分组：低 危组（0 分），中危组（1~2分），高危组（≥3分） 。各危度组患 者中位生存期依次为没有达到、24.5 年和13.8年。