2016重型颅脑创伤指南(第四版)
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2016美国《重型颅脑创伤 治疗指南（第四版）》
河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦
1.去骨瓣减压
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以
降低颅内高压并减少继发性损害，从而 改善患者的预后。对于该方法的争议在 于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对 于手术技术、手术时机、对象选择等方 面，各项研究的结果也不尽相同。
17.高级脑监测
Ⅲ级推荐 将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content diference， AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低 病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。 颈内静脉氧饱和度 <50％可能是一个治疗阈值 ， 应予避免，从而降低病死率和改善预后。
(2) 对于入院 CT 扫描正常的重型颅脑创伤患者， 如有≥ 2 个以下特征：年龄超过 40 岁；单侧或 双侧肢体运动障碍；收缩压 ( 血压 )<90mmHg ， 则应行ICP监测。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对 ICP>22mmHg 的患者予以治疗， 因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合 ICP 数值、临床症状以及脑 CT 检 查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
10.预防深静脉血栓形成
Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅 内出血扩散的风险。
11.预防癫痫
ⅡA级推荐 (1) 不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防 止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2) 如认为整体获益大于治疗相关并发症的不 利影响，推荐使用苯妥英以降低早期 ( 伤后 7d 以内 ) 创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤 后癫痫与预后不良并无相关性。
脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓
14.脑灌注压监测
脑灌注压（ CPP ）被定义为脑血管床的压力差， 即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为 CPP=MAP-ICP-X 平均动脉压 (mean arterial pressure ，MAP)， 流出压力为颅内压 (ICP)。 ICP CPP的计算公式为： CPP=MAP-ICP。 X MAP ⅡB级推荐 建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则 行CPP监测，可降低2周病死率。
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。
12.颅内压监测
ⅡB级推荐 利用 ICP 监测所获得的信息管理重型颅脑创伤 患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1) 所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏 后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行 ICP监测。
头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
躁动
ICP↑
疼痛
全身低灌注
颅内积气、脑水 肿、颅内血肿
颅脑创伤镇痛镇静
控制 躁动 实施脑 护
减少并 发症
镇痛 镇静 目的
控制颅 内压
提高舒 适度
减低脑 代谢
颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？
术后镇静如何评估意识 状态！？
★影响观察病情 ★呼吸抑制 ★血压下降 ★镇静过度
颅脑创伤镇痛镇静目标
2.预防性亚低温治疗
ⅡB级推荐 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐
采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑 损伤患者的预后。
3.高渗治疗
I、Ⅱ、Ⅲ级推荐
高渗治疗可降低 ICP ，但对于重型 颅脑创伤患者，尚无足够的证据 支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效 控制 ICP 升高；应用剂量为 0.251.00g/kg 。应避免动脉性低血压 (收缩压 <90mmHg)。对于使用 ICP 监测的患者，在脑疝或进行性神 经功能恶化征象 ( 不能归因于颅外 原因)出现以前，应慎用甘露醇。
★咪达唑仑 神经系统功能 稳定患者
谢谢！
7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼
龙，因其与病死率增加有关。
脑肿瘤
8.营养支持
盲插法放置鼻肠管的方法 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 ⅡA级推荐 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 推荐在伤后 5 ～ 7d 给予患者基础热卡量的营养 药物胃复安。操作步骤如下： 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 支持，以降低病死率。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 ⅡB级推荐 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 关肺炎的发生率。 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。
15.脑灌注压阈值
ⅡB级推荐 建议控制目标 CPP 为 60 ～ 70mmHg 。最佳的处理 阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身 调节系统。 Ⅲ级推荐 避免通过补液或应用升压药使CPP>70mmHg，因 其可能增加成人呼吸衰竭的风险。
16.血压阈值
Ⅲ级推荐 对于 l5-49 岁或 70 岁以上的患者，收缩压应维 持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应 使收缩压维持在 100mmHg 或以上，以降低病死 率和改善预后。 血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一 环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。
5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h 内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。
滴定目标：
颅内压
灌注压
对疼痛刺激的心血管反应
BIS监测（以脑电判断镇静水平、监测麻
醉深度） 镇静深度：浅镇静
颅脑创伤镇痛镇静方案
小剂量镇痛→躁动→右美→咪达唑仑
★丙泊酚 启动镇静 多bolus 少泵 病情不稳定时 快速唤醒利于 评估 75+首选
★右美 镇静浅 无呼吸抑制 心率、血压↓ 未插管患者
4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。 制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人 最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合 理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中， 不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情 况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。
Precision
Medicine
颅脑手术会痛！
6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
9.预防感染
ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建 议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无 证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺 炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎 的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险 增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS ：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎 以及EVD等有创操作相关的感染的发生。
河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦
1.去骨瓣减压
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以
降低颅内高压并减少继发性损害，从而 改善患者的预后。对于该方法的争议在 于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对 于手术技术、手术时机、对象选择等方 面，各项研究的结果也不尽相同。
17.高级脑监测
Ⅲ级推荐 将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content diference， AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低 病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。 颈内静脉氧饱和度 <50％可能是一个治疗阈值 ， 应予避免，从而降低病死率和改善预后。
(2) 对于入院 CT 扫描正常的重型颅脑创伤患者， 如有≥ 2 个以下特征：年龄超过 40 岁；单侧或 双侧肢体运动障碍；收缩压 ( 血压 )<90mmHg ， 则应行ICP监测。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对 ICP>22mmHg 的患者予以治疗， 因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合 ICP 数值、临床症状以及脑 CT 检 查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
10.预防深静脉血栓形成
Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅 内出血扩散的风险。
11.预防癫痫
ⅡA级推荐 (1) 不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防 止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2) 如认为整体获益大于治疗相关并发症的不 利影响，推荐使用苯妥英以降低早期 ( 伤后 7d 以内 ) 创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤 后癫痫与预后不良并无相关性。
脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓
14.脑灌注压监测
脑灌注压（ CPP ）被定义为脑血管床的压力差， 即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为 CPP=MAP-ICP-X 平均动脉压 (mean arterial pressure ，MAP)， 流出压力为颅内压 (ICP)。 ICP CPP的计算公式为： CPP=MAP-ICP。 X MAP ⅡB级推荐 建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则 行CPP监测，可降低2周病死率。
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。
12.颅内压监测
ⅡB级推荐 利用 ICP 监测所获得的信息管理重型颅脑创伤 患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1) 所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏 后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行 ICP监测。
头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。
1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
躁动
ICP↑
疼痛
全身低灌注
颅内积气、脑水 肿、颅内血肿
颅脑创伤镇痛镇静
控制 躁动 实施脑 护
减少并 发症
镇痛 镇静 目的
控制颅 内压
提高舒 适度
减低脑 代谢
颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？
术后镇静如何评估意识 状态！？
★影响观察病情 ★呼吸抑制 ★血压下降 ★镇静过度
颅脑创伤镇痛镇静目标
2.预防性亚低温治疗
ⅡB级推荐 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐
采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑 损伤患者的预后。
3.高渗治疗
I、Ⅱ、Ⅲ级推荐
高渗治疗可降低 ICP ，但对于重型 颅脑创伤患者，尚无足够的证据 支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效 控制 ICP 升高；应用剂量为 0.251.00g/kg 。应避免动脉性低血压 (收缩压 <90mmHg)。对于使用 ICP 监测的患者，在脑疝或进行性神 经功能恶化征象 ( 不能归因于颅外 原因)出现以前，应慎用甘露醇。
★咪达唑仑 神经系统功能 稳定患者
谢谢！
7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼
龙，因其与病死率增加有关。
脑肿瘤
8.营养支持
盲插法放置鼻肠管的方法 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 ⅡA级推荐 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 推荐在伤后 5 ～ 7d 给予患者基础热卡量的营养 药物胃复安。操作步骤如下： 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 支持，以降低病死率。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 ⅡB级推荐 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 关肺炎的发生率。 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。
15.脑灌注压阈值
ⅡB级推荐 建议控制目标 CPP 为 60 ～ 70mmHg 。最佳的处理 阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身 调节系统。 Ⅲ级推荐 避免通过补液或应用升压药使CPP>70mmHg，因 其可能增加成人呼吸衰竭的风险。
16.血压阈值
Ⅲ级推荐 对于 l5-49 岁或 70 岁以上的患者，收缩压应维 持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应 使收缩压维持在 100mmHg 或以上，以降低病死 率和改善预后。 血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一 环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。
5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h 内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。
滴定目标：
颅内压
灌注压
对疼痛刺激的心血管反应
BIS监测（以脑电判断镇静水平、监测麻
醉深度） 镇静深度：浅镇静
颅脑创伤镇痛镇静方案
小剂量镇痛→躁动→右美→咪达唑仑
★丙泊酚 启动镇静 多bolus 少泵 病情不稳定时 快速唤醒利于 评估 75+首选
★右美 镇静浅 无呼吸抑制 心率、血压↓ 未插管患者
4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。 制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人 最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合 理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中， 不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情 况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。
Precision
Medicine
颅脑手术会痛！
6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂
ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
9.预防感染
ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建 议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无 证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺 炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎 的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险 增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS ：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎 以及EVD等有创操作相关的感染的发生。