糖原累积病

糖原累积病(GSD)是一类先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病。这类疾病的共同生化特征是糖原储存异常，大多为糖原在肝脏、肌肉、肾脏等组织中贮积增加。糖原累积病的发病率较低，有报道为0.0017％。

[入院评估]
(一)病史询问要点
1．询问病儿母亲的妊娠史、分娩史、家族史等有无异常。

2．由于受累组织和酶缺陷的不同，临床症状各型不一：GSDI型，新生儿期即可出现低血糖症状，呼吸困难、乳酸性酸中毒、酮血症等；GSDⅡ型为心脏型，出现心脏重度扩大，可发生心力衰竭的表现。有的类型以肝脾肿大、肌无力、运动后肌肉疼痛为主要症状。

(二)体格检查要点
由于酶缺陷的不同，病儿的体征也不同，可有娃娃脸，肌张力低下，肝脏、脾脏、肾脏增大，生长落后，身材矮小等。智力发育多数正常。

(三)门诊资料分析
1．空腹血糖 在出现低血糖症状时测定空腹血糖阳性率高。无症状儿童应空腹过夜，清晨采血。婴儿可在禁食6小时后采血，必要时延长空腹时间。

2．尿液分析 低血糖发作时，测定尿中酮体，必要时测定儿茶酚胺。

3．血清甘油三脂、胆固醇测定。

4．X线检查 通过胸片观察心脏大小与心胸比例。

(四)继续检查项目
1．肾上腺素试验
肌内注射肾上腺素0.O1mg／kg，于注射后0、10、30、60、90、120分钟时分别取血测血糖。正常在30-60分钟内血糖升高2.5mmol／L以上，糖原累积病时血糖升高很少。

2．胰高血糖素试验
肌内注射胰高血糖素30ug／kg(最大量lmg)，于注射后0、15、30、45、60、90、120分钟分别取血测血糖。正常时15-45分钟内血糖升高1.5-2.8mmol／L，糖原累积病I型空腹和餐后该试验均无血糖升高。

[病情分析]
(一)基本诊断
根据病史、体征和血生化检测结果可作出临床诊断，肾上腺素或胰高血糖素等试验可辅助诊断。

(二)临床类型
GSD一般分为11型，另加O型即糖原合成酶缺乏，共12型。各型发病时间和临床表现都不尽相同。

1．O型(Aglycogenosis)
酶缺陷：糖原合成酶。

临床表现：少见，典型为空腹出现低血糖，酮血症。进食或补充葡萄糖后长时间高血糖。反复低血糖抽搐可导致智能落后。饥饿时肾上腺素或胰高血糖素试验无反应。

受累组织：肝糖原缺乏，肝糖原合成酶活性小于2％，肌糖原正常。

2．I型(VonGierke病)
酶缺陷：葡萄糖-6-磷酸酶。
临床表现：新生儿期即可出现低血糖症状、呼吸困难、乳酸性酸中毒、酮血症、高脂血症、高尿酸血症

、血小板功能障碍、出血倾向。病儿呈娃娃脸，肝脏、肾脏增大，身材矮小，智力发育正常。作肾上腺素或胰高血糖素试验，血糖无变化。尿儿茶酚胺正常。

受累组织：肝脏、肾脏和小肠。

　3．Ⅱ型
　酶缺陷：体外葡萄-6-磷酸酶活性正常，但在微粒体膜的转运中有缺陷。

　临床表现：基本同I型，另外有中性粒细胞减少。

　受累组织：同I型，在冰冻的肝组织匀浆中葡萄糖-6-磷酸酶活性正常，但在新鲜组织中无活性。

4．Ⅱa、Ⅱb型(Pompe病)
酶缺陷：溶酶体酸性葡萄糖苷酶(a-1，4-葡萄糖苷酶和a-1，6葡萄糖苷酶)。

临床表现：Ⅱa型出生时正常，6个月内出现心脏扩大，随着组织糖原贮积增多，心脏重度扩大，可出现心力衰竭，心电图显示P-R间期缩短、T波倒置和巨大的QRS波。肌张力低下，肌松弛，肝脏中度增大。病儿常在婴儿期死亡。Ⅱb型又称青少年型，起病稍晚，以乏力，肌张力低下为主，无心脏受累。胰高血糖素试验血糖反应正常，尿儿茶酚胺正常。

受累组织：经典Ⅱa型在全身所有器管都有糖原累积。

5．Ⅲ型(Cori病)
酶缺陷：淀粉-1，6-葡萄糖苷酶。

临床表现：中度至重度肝大，可有程度不等的肌张力低下，心脏增大、ECG异常少见，肝脏、心脏功能衰竭少见，智力发育正常。无酮血症、低血糖和高脂血症，进食后肾上腺素或胰高血糖素试验阳性，尿儿茶酚胺正常，预后好。

受累组织：肝脏、肌肉、心脏等，有不同的受累器官组合形式。

6．Ⅳ型(Andersen病)
酶缺陷：淀粉-1，4→1，6转葡萄糖苷酶。

临床表现：婴儿期出现肝脾大、腹水、肝硬化、肝功能衰竭。生长发育障碍，智力发育正常。常在儿童期死亡。

受累组织：主要是肝脏，心脏及肌肉较少累及。

7．V型(McArdle综合征)
酶缺陷：肌磷酸化酶。

临床表现：运动后骨骼肌无力、疼痛。缺血运动试验血乳酸不升高力发育正常，预后好。

受累组织：骨骼肌。肝脏和平滑肌磷酸酶正常。

8．Ⅵ型
酶缺陷：肝磷酸化酶。

临床表现：肝脏明显增大，脾脏正常，无低血糖、酮症或高脂血症。胰高血糖素或肾上腺素试验阴性；智能正常，预后好。

受累组织：肝脏。

9．Ⅶ型(Tarui病)
酶缺陷：磷酸果糖激酶。

临床表现：与V型类似，也表现为运动后骨骼肌疼痛、无力。缺血运动试验血乳酸不升高。智力发育正常，预后好。

受累组织：骨骼肌、红细胞。

10．Ⅷ型
酶缺陷：不明，肝脏磷酸酶为无活性形式。

临床表现：肝大

，躯体运动失调，眼球震颤，逐渐出现神经系统退行性变化、痉挛，直至死亡。在疾病急性发作期尿儿茶酚胺升高。

受累组织：大脑糖原增加，电镜显示在大脑神经突触和轴突有糖原堆积形成的。颗粒。肝脏、骨骼肌正常。

11．IXa、IXb，IXc型
酶缺陷：肝脏磷酸化酶激酶(因缺乏磷酸化酶激酶，磷酸化酶以无活性形式存在)。

临床表现：肝脏明显增大，脾脏不大。无低血糖、酸中毒，尿儿茶酚胺正常，肾上腺素或胰高血糖素试验示血糖反应正常。预后好。

受累组织：肝脏。

12．X型
酶缺陷：3'5'环化AMP依赖性激酶。

临床表现：肝脏肿大明显，6岁以后有反复性肌肉疼痛，无心脏扩大，血糖正常，胰高血糖素试验阴性。

受累组织：肝脏和肌肉。

13．Ⅺ型
酶缺陷：不明。

临床表现：有酸中毒倾向，生长显著落后，合并抗维生素D佝偻病，肾脏大小正常。存在高脂血症，尿糖、氨基酸、磷酸增高，肾上腺素和胰高血糖素试验阴性，但肌内注射胰高血糖素后尿环化3'5'-AMP排量增高。

受累组织：肝脏，肾脏。

(三)病因分析
糖原是由a-D葡萄糖聚合而成的高分子多糖，由a-1，4-糖苷键将葡萄糖分子连接成一条长链，再由a-11，6-糖苷键与分支相连，平均分子量250万-450万。根据体内代谢的需要，在一组完全不同的催化酶作用下，糖原分子不断合成和分解。这些代谢受许多生理上的条件影响，如进食、饥饿，胰岛素、肾上腺素及胰升血糖素的分泌等，从而达到葡萄糖的内稳定。

糖原合成从葡萄糖磷酸化开始，在肝脏由葡萄糖激酶催化，在肌肉则由己糖激酶催化，激酶的活性在饥饿时降低，进食时增高。磷酸化产生了6-磷酸葡萄糖，后者通过葡萄糖磷酸变位酶的作用转变成1-磷酸葡萄糖。1-磷酸葡萄糖再通过尿苷二磷酸葡萄糖焦磷酸化酶转变成尿苷二磷酸葡萄糖。后者中的葡萄糖残基通过糖原合成酶及淀粉-1，4→1，6转葡萄糖苷酶的作用，加入原有的糖原分子中，从而形成新的糖原。其中糖原合成酶使糖原直链增长，而淀粉-1，4→1，6转葡萄糖苷酶使糖原产生分支。

糖原的分解由两个酶系统完成。糖原分解成1-磷酸葡萄糖由磷酸化酶催
化，1-磷酸葡萄糖经过葡萄糖磷酸变位酶的作用转变成6-磷酸葡萄糖，后者在葡萄糖—各磷酸酶催化下，水解成葡萄糖。上述磷酸化酶只能分解到糖原分支点的前四个葡萄糖残基，剩余的葡萄糖残基通过脱支酶的作用，才能分解出葡萄糖。

糖原分解的另一途径是通过存在于溶酶体中的。a-1，4葡萄糖苷酶来完成。

GSD依其所缺陷

的酶分成的12型中，多数属分解代谢上的缺陷，使糖原异常堆积。除GS DIXb型为X连锁隐性遗传外，其余都是常染色体隐性遗传性疾病。

[治疗计划]
目前对各型粘多糖病无病因治疗方法，基因治疗还有待研究。只能作一些对症处理。

有低血糖表现的病儿，日间给予少量饮食，夜间进行鼻饲点滴含有碳水化合物、氨基酸等混合流质，不仅能预防低血糖的发作，而且可使肝脏缩小，生长发育状况得到改善。运动后骨骼肌疼痛的病儿应避免剧烈运动。

[病程观察]
本组病例多数随年龄增大而病情加重，严重者在婴儿期死亡。由于病因未能根治，对感染和低血糖的治疗效果只能是缓解。应重在预防，尽量改善病儿的生活质量。

住院小结]
(一)确定诊断
疾病的最后诊断依靠酶的活性测定，可取肝细胞、肌细胞等材料进行。

(二)预后评估
多数病儿在儿童期死于肺炎或心脏病，少数类型可存活至成人。反复低血糖抽搐可导致智能落后。

(三)出院医嘱
1．注意预防感染和低血糖的发生。

2．家庭中有未发病的同胞兄妹，应定期检查，以便作出早期诊断。如需生育第二胎，应进行遗传咨询，或做产前DNA诊断，避免GSD病儿的出生。