重症肺炎护理查房

体温过高：与细菌引起肺部感染有关 预期目标：病人体温正常



1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、 脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护 理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时 及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗 效和毒副作用。
现病史

1月16日19:00停用呼吸机,口插管内吸氧 5L/min, 21:30拔气管插管，改面罩吸氧5L/min， 17日20:00改鼻塞吸氧5L/min，至今，患者呼 吸平稳,两肺可及少量湿罗音， SpO291-96%。
现病史

1月13日至18日（今日）9:00，多巴胺泵速从20mL/h调 到9mL/h； 从9:00至18：00调到5mL/h，维持血压88119/45-60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标
重症HAP诊断标准(ATS)

与CAP标准相同，但呼吸频率改 为需要入住ICU（1995年） ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP， 而强调MDR！
重症VAP诊断标准
主要标准
1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 <80ml/4h或原无肾 功能损害者血肌酐 升高 4. PaO2/FiO2或肺顺应性 进行性下降，或气道阻力 进行性升高而未发现非感 染性因素可以解释 5. X线上肺部浸润48h内扩大>50%
心理社会史

家庭关系和睦，夫妇和 睦，子女孝顺，邻里关 系、病友关系良好。
客观资料


脑+胸+腹部CT（7-20）： X线（7-22）： 。 两肺多发感染，左肺下 痰培养：大量金葡菌 叶小结节，纵隔淋巴结 肿大。胆囊结石。余未 见异常。 心电图：窦性心律
客观资料
血气分析（20日）：PO2：42mmHg，PCO2： 24mmHg，PH：7.53。CRP大于200mg/L 血气分析（21）： PO2：186mmHg，PCO2： 26mmHg，PH：7.44。 WBC:13.58*109/L 血气分析（22）： PO2：64mmHg，PCO2： 29mmHg，PH：7.44。 WBC:14.45*109/L 血气分析（23）： PO2：85mmHg，PCO2： 30mmHg，PH：7.43。 WBC:11.95*109/L 血气分析（24）： PO2：76mmHg，PCO2： 29mmHg，PH：7.43。 WBC:14.41*109/L
诊断标准


1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感 染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎 常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者 出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现 呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫 肺部可闻到中、小湿罗音



主要的护理诊断

气体交换受损 体温过高 语言沟通障碍 知识缺乏 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 PC： 感染性休克、皮肤完整 性受损的危险、便秘
气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积 减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：病人的呼吸顺畅

1）拒绝导尿时，予保鲜袋接尿，保持局部皮肤清洁 干燥。 2）留置导尿后，妥善固定留置导尿管，保证其有效 引流。 3）在无菌操作下更换引流管BIW，会阴消毒BID。 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5）每周做好尿培养。 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。
潜在并发症：感染性休克
次要标准
1.过高热（≥ 39 ℃ ）或体温 不升（≤36 ℃ ） 2.Wbc>11x109/L或带状核粒 细胞≥ 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病 和药物性损害）

营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关 预期目标：病人保持良好的营养状态

1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3）保证每日的输液量。 4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循 序渐进。
排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关 预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。
重症肺炎护理查房
重症医学科
陆志强
2017年3月18日
概述

重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚 有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临 床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。

肺炎的原因

肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因 很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫 原性损伤。
皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损



1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）进高蛋白高维生素富热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。
便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次
肺炎的分类

按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立 克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏 性、放射性和化学性肺炎等。
并发败

随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的 变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、 呼吸窘迫综合征等
病因

常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感 染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球 菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏 阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。 病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。
语言沟通障碍wk.baidu.com与气管插管有关


1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后， 做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可 以帮助其渡过难关、避免危险。 2）向患者介绍简单的沟通方法。
知识缺乏：缺乏疾病防治知识



1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接 受知识的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻 炼身体,尤其要加强耐寒锻炼. 3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、 酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。 4）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解 释导尿的需要，22日无菌操作下行留置导尿。
既往史


患者15年前因发现左耳肿块 诊断为鼻咽癌，在杭州行放 疗，出院后体质差，经常卧 床，并未至医院复查。 否认药物过敏史。
功能性健康型态

健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸 毒史。现神志清。 营养—代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流 质，进食量少。 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以 留置导尿，大便23日解一次。





1）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难， 有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、 动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次 15~30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 4）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。 5）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保 持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实 验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。

1）行顺时针腹部按摩。 2）定时鼻饲温开水。 3）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按 医嘱使用缓泻剂。 4）鼓励病人养成定时排便习惯。 现患者在开塞露辅助下排便一次。
重症肺炎
定义、诊断标准及一般概况
重症肺炎的类型

社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎




1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏 细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减 少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量， 估计病人的组织灌注情况。 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保 暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药 物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化， 判断病情专归。

重症CAP诊断标准

主要标准

次要标准




1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰




1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg





诊断：1条主要标准或2条次要标

重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型

应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和
进行临床相应处理
Marrie TJ.《CAP》2001

肺部感染的处理原则


抗生素

有效抗感染药物(敏感,分布好) 从气管－中小气道－肺泡全面引流
功能性健康型态


角色—关系型态：气管插管后沟通有障碍。家 庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻 里关系。 性—生殖型态：妻子体建，育2女。 应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女 商量，家庭经济不富，故有顾虑。 价值—信仰型态：患者无宗教信仰。
家属健康史

父母均故，育有2女，体 健。
功能性健康型态



活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育 锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早 上5:30起床。 认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感 知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型态：目前自我感觉欠佳， 卧床休息肢体活动量少。
病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁 充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影 响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可 产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症， 引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及 毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列 症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
诊断标准
3 、实验室检查: 特异检查： （1）血常规 （2）痰液检查 （3）胸部X线检查 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、 肺功能检查等

治疗原则

早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
基本资料

患者5床柏应文，男性，42岁，中学文化，务 农，已婚，育有2女。
现病史


患者4天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳 痰. 1月13日拟“重症肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形 体中等，胸廓无畸形，面罩吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣 音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失 禁，大便未解. T：37.5℃（腋温）、P：1136次/分、R；30次/ 分、BP：105/52mmHg、 SpO270%、血糖7.9mmoL/L 入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：P-A/C模 式、压力15、PEEP5、 SpO2100%、VT500ml左右, 血压 85/57mmHg、NS34ml+多巴胺针200mg 静脉泵入维持血压。 NS34ml+力月西5支+芬太尼3支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、 护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强 免疫功能、RI降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。