中国黑色素瘤诊治指南

0期：原位癌 Ⅰa期（低危） Ib-Ⅱa期（中高危） IIb-ⅢA（高危） ⅢB-C期（极高危）（区
域淋巴结转移） ⅢC期（极高危）（移
行转移） Ⅳ期（远处转移）
a：在有条件行免疫治疗的单位，切除病灶后可部分送病理，部分放负 80 度冰箱保存，以备后续免疫治疗；b：根据肿瘤厚度决定扩大切除范围；c：S-100, HMB-45, Vim 与诊断相关，CD117，VEGFR，PDGFR 对指导预后和治疗相关；d：参照手术切缘（第 5 页）；e：区域淋巴结 B 超（颈部、腋窝、腹股沟、 腘窝等）、胸部（X 线或 CT）和腹部（B 超、CT 或 MRI），根据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查（CT 或 MRI），对于原发于下腹部皮肤、 下肢或会阴部黑色素瘤，要注意行盆腔影像学检查（B 超、CT 或 MRI）
﹥第 1-3 年每 3-6 月 1 次 ﹥以后 2 年每 6-12 月 1 次，以后根据临床 1 年 1 次
病史和查体； 实验室检查：血常规，尿常规，便常规，肝肾功，LDH
影像学检查：区域淋巴结 B 超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）、胸部（X 线或 CT）和腹部（B 超、CT 或 MRI），根
预后：恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、部位、肿瘤厚度、是否溃疡、淋巴结转移个数及 LDH 等相关[3]。通常来说女性预后好于男性，四肢最好， 躯干其次，头颈部预后最差；分期越早预后越好，LDH 越高预后越差。浸润深度<1mm 的 10 年生存率>90%，>4.5mm 为 30%；近期研究发现溃疡是影响 预后的重要因素，如 T1a 患者 15 年生存率约 85%，T2a 患者为 70%，T3a 患者为 55%，T4a 患者为 45%，而溃疡的患者则相应分别减少 15%。AJCC 分 期显示 I 期患者 5 年生存率 85%，II 期 5 年生存率 55%，III 期 5 年生存率约 35%，IV 期 5 年生存率小于 5%。LDH<0.8 正常值的患者总生存明显延长[4]。 有文献报道仅发生肺转移的预后好于其它远处转移[5]。淋巴结有 1 个转移时 5 年生存率为 75%，有 3 个时为 15%；
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临床表现
病理报告
后续检查
临床分期
高度可疑色 素病灶
完整切 除a
病理确 诊
肿瘤厚度b 是否溃疡 Clark 分级 切缘 有无卫星灶 免疫组化 c
扩大 切除 d
病史和查体 注意局部和区
域淋巴结 皮肤检查 评估黑色素瘤
危险因素 影像学检查 e
据临床症状或经济情况可行全身骨扫描及头颅检查（CT 或 MRI），对于原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部黑色素瘤，
要注意行盆腔影像学检查（B 超、CT 或 MRI）或 PET-CT
﹥第 1 年每 3 月 1 次
﹥第 2-3 年每 6 月 1 次 ﹥以后 2 年每 6-12 月 1 次，以后根据临床 1 年 1 次
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区域淋巴结充分切除：
淋巴结清扫
·受累淋巴结基部须完全切除。 ·通常来说，切除和受检淋巴结个数如下：
﹥腹股沟≥10 个； ﹥腋窝≥15 个； ﹥颈部≥15 个； ·在腹股沟区，如临床发现表浅淋巴结或表浅淋巴结阳性≥3 个，选择性行髂骨 和闭孔肌淋巴结切除。 ·如果盆腔 CT 提示或 Cloquet 淋巴结阳性行髂骨和闭孔肌淋巴结切除。
anyT
anyN
M1
注：登陆 www.cancerstaging.net 可获更多信息。
注意：病理分期包括原发灶微分期，部分或全部区域淋巴结切除的病理情况。 病理分期为 0 或ⅠA 期患者例外，不需要淋巴结病理学评价。
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正文
概述：恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是皮肤肿瘤的一种，与鳞癌和基底细胞皮肤癌不同。后两种起源于表皮的角质细胞，预后好。皮肤恶 性黑色素瘤是由位于表皮基底部的黑色素细胞恶变形成的，多由痣或色素斑发展而来，一旦进入快速生长期，则预后差、死亡率高。恶性黑色素瘤在亚 洲人和有色人种大概 70-80%原发于皮肤，最多见于足底、甲下等肢端部位，其余原发于粘膜或原发灶不明；白种人 90%发生于皮肤，最常见于背部，男 性胸腹部和女性腿部；少数发生于外阴、消化道和眼[1]。
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临床分期
0期 Ⅰa 期
治疗原则
原发灶扩大切除 d 可考虑前哨淋巴结活 检
辅助治疗 定期查体
Ⅰb-Ⅱ期
原发灶扩大切除 d± 前哨淋巴结活检 f
前哨淋巴结阴性 前哨淋巴结阳性
大剂量 a-2b 干扰素 1 月或 1 年 （2a）
参看 III 期治疗
Ⅲa 期 Ⅲb-c 期
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手 术 切缘
肿瘤厚度 原位
≤1.0mm 1.01-2mm 2.01-4mm ＞4mm
临床推荐切除边缘 0.5cm
1.0cm（1 类） 1-2cm（1 类） 2.0cm（1 类）
2.0-3.0cm
·切除边缘须根据解剖部位及美容需求调整 ·对于原位恶性黑色素瘤，病理检查边缘阴性非常重要
淋巴结>3 个或淋巴结囊外侵犯，
局部加放疗 h（2a）
原发灶扩大切除
移行转移灶可以手术切 除

临床试验 DTIC 或 TMZ 为主的化疗或生 物化疗（2b）
大剂量 a-2b 干扰素（2b）
移 行 转 移 灶 不 能 手 术 切 ILI（局部隔离肢体热灌注化疗）
除
（2a）
f：在有条件的单位开展；g. 参照淋巴结清扫（第 6 页）；h：参照放疗（第 7 页）；i：参照随访（第 4 页）
病史和查体(重点为皮肤和淋巴结)根据临床每 3-12 月 1 次, 对于可疑色素痣或痣, 可拍照以作对照
根据临床提示可行影像学检查，
病史和查体(重点为皮肤和淋巴结), 对于可疑色素痣或痣, 可拍照以作对照
﹥第 1-3 年每 3-6 月 1 次
﹥以后 2 年每 4-12 月 1 次，以后根据临床 1 年 1 次
随访 i
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临床分期 Ⅳ期
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处理原则 单个转移灶或转移灶可完全切 除的
转移灶不能手术切除
一线或二线治疗
手术切除转移灶（2a）
临床试验
DTIC 或 TMZ 为基础的化疗或生物化疗
*4-6cs（2b）
大剂量 a-2b 干扰素（3）
临床试验 DTIC 或 TMZ 单药（2b）
N2b
M0
病理组织类型
T1-4a/b
N2c
M0
原位癌
恶性黑色素瘤，
浅表扩散型黑色素瘤
ⅢC 期
T1-4b
N1b
M0
结节性黑色素瘤 恶性雀斑样痣黑色素瘤 肢端雀斑样痣性黑色素瘤
T1-4b
N2b
M0
上皮样黑色素瘤 促纤维增生性黑色素瘤 梭形细胞黑色素瘤
anyT
N3
M0
恶性无色素痣
气球样细胞黑色素瘤
巨大色素痣恶性黑色素瘤 Ⅳ期
N0
M0
ⅠA 期
T1a
N0
M0
ⅠB 期
T1b
N0
M0
ⅠB 期
T1b
N0
M0
T2a
N0
M0
T2a
N0
M0
ⅡA 期
T2b
N0
M0
ⅡA 期
T2b
N0
M0
T3a
N0
M0
T3a
N0
M0
ⅡB 期
T3b
N0
M0
ⅡB 期
T3b
N0
M0
T4a
N0
M0
T4a
N0
M0
ⅡC 期
T4b
N0
M0
ⅡC 期
T4b
N0
M0
Ⅲ期
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区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无淋巴结转移 N1 一个淋巴结转移
N1a 隐性转移（病理诊断） N1b 显性转移（临床诊断） N2 2-3 个淋巴结转移或移行转移（经淋巴道形成皮下或皮肤转移但无淋巴结转移） N2a 隐性转移（病理诊断） N2b 显性转移（临床诊断） N2c 卫星灶或移行转移无淋巴结转移 N3 4 个或更多淋巴结转移，或簇样转移结节，或移行转移，或卫星灶合并区域淋巴结转移
早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后可 95%-100%治愈。因此早期发现早期诊断非常重要。皮肤 MM 的早期临床表现为痣或色素斑迅速增大，隆 起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大，移行转移（原发病灶与区 域引流淋巴结之间的皮下结节，通过淋巴管转移）和远处转移[2]。常见的远处转移部位包括远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位。
原发肿瘤（T） TX 原发灶无法评价 T0 无肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 厚度≤1.0mm 伴或不伴溃疡
T1a 厚度≤1.0mm，Ⅱ-Ⅲ级，不伴溃疡 T1b 厚度≤1.0mm，Ⅳ或Ⅴ级，伴溃疡 T2 厚度 1.01-2.0mm 伴或不伴溃疡 T2a 1.01-2.0mm 不伴溃疡 T2b 1.01-2.0mm 伴溃疡 T3 厚度 2.01-4.0mm 伴或不伴溃疡 T3a 2.01-4.0mm 不伴溃疡 T3b 2.01-4.0mm 伴溃疡 T4 厚度 > 4.0mm 伴或不伴溃疡 T4a > 4.0mm 不伴溃疡 T4b > 4.0mm 伴溃疡
N1
M0
ⅢA 期
T1-4a
N1a
M0
anyT
N2
M0
T1-4a
N2a
M0
anyT
N3
M0
ⅢB 期
T1-4b
N1a
M0
Ⅳ期
anyT
anyN
M1
T1-4b
N2a
M0
注意：临床分期包括原发灶微分期和临床/影像学所确认的转移灶。常规来
T1-4a
Baidu Nhomakorabea
N1b
M0
说，应在原发灶切除和分期检查完成后确定分期。
T1-4a
远处转移（M） Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 远处转移
M1a 皮肤、皮下组织，或远处淋巴结转移 M1b 肺转移 M1c 其它内脏转移或任何远处转移伴 LDH 升高
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分期 （续）
临床分期
病理分期
0期
Tis
N0
M0
0期
Tis
N0
M0
ⅠA 期
T1a
ⅢC 期(移行转 移)
原发灶扩大切除 区域淋巴结清扫 g
大剂量 a-2b 干扰素*1 年（2a） 淋巴结囊外侵犯或淋巴
结 >3cm，局部加放疗 h（2a）
临床试验
大剂量 a-2b 干扰素（2a）
原发灶扩大切除
DTIC 或 TMZ 为主的化疗或生
区域淋巴结清扫 g
物化疗（2b）
流行病学：恶性黑色素瘤平均发病年龄为 45 岁，50 岁以后随年龄增长而增高，近年来成为所有恶性肿瘤中发病率增长最快的肿瘤之一，年增长率约 3-5%。中国和日本等亚洲国家发病率低，但增长迅猛。我国存在明显的地区差异，目前仅有北京和上海的数据。上海市 1995-2005 年间黑色素瘤发病率 成波浪状起伏，1995 年男性标化发病率为 0.2/10 万，女性 0.3/10 万，2005 年分别为 0.5/10 万和 0.4/10 万，男性增长较快；而北京市 2000-2004 年资料显 示黑色素瘤发病率基本成直线上升趋势，1998 年男性和女性发病率分别为 0.3/10 万和 0.2/10 万，2004 年为 0.8/10 万和 0.5/10 万，男女增长速度相当；而 北京八城区统计资料显示 2000 年恶性黑色素瘤发病率为 0.2/10 万[6]，2004 年其发病例率已达 1/10 万，短短 4 年间上升了 5 倍！澳大利亚昆士兰和美国 的南亚利桑那州为 MM 的高发地区，发病率分别为 40/10 万，26/10 万，欧洲约 10-20/10 万[7]。
实验室检查：血常规，尿常规，便常规，肝肾功，LDH
影像学检查：区域淋巴结 B 超（颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等）、胸部（X 线或 CT）和腹部（B 超或 CT 或 MRI），根
据临床症状行全身骨扫描及头颅检查（CT 或 MRI），原发于下腹部皮肤、下肢或会阴部黑色素瘤，要行盆腔影像学检
查（B 超、CT 或 MRI）
随访
DTIC 或 TMZ 为基础的化疗或生物化疗
（2b）
DTIC+福莫斯汀+DC-CIK（3）
肝动脉泵为基础的生物化疗（肝转移）（3）
紫杉醇+铂类（二线）（3）
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临床/病理分期
0 期（原位癌） ⅠA 期 ⅠB 期--Ⅲ期
Ⅳ期
随访 i
病史和查体(重点为皮肤和淋巴结)根据临床每年 1 次；对于可疑色素痣或痣, 可拍照以作对照
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放疗原则
1. 淋巴结囊外侵犯； 2. 淋巴结直径≥3cm； 3. 淋巴结受累>3 个； 4. 复发性淋巴结转移； 5. 鼻咽、食道粘膜原发黑色素瘤； 6. 骨转移姑息止疼，或预防病理性骨折； 7. 脑转移（首选 r 刀治疗）
7
分期
表1 2002 年恶性黑色素瘤 AJCC 分期