脑梗塞溶栓病人的护理查房

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护理诊断
护理目标
护理措施
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201611-28 10:00
1、及时沟通，满 舒适的改 患者住院期 足需要。 变：与环 2 0 1 6-12-8 间环境适应， 2、创造适宜的环 患者情绪稳定。 境改变有 8:00 舒适度提高。 境。 关
给予患者及家属入院指导，（人员、环境、制度、安全、病 房设施）。
住院第一天（普通病房）
1.急性意识障碍 3.语言沟通障碍 5.有皮肤完整 性受损的危险 7.焦虑、恐惧 9.自我形象紊乱 护理 诊断 2.躯体移动障碍 4.生活自理能力 下降 6.有受伤的危险
8.舒适的改变 10.知识缺乏
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护理诊断
急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症
2、禁忌症： CT有明确的颅内出血证据 临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现） 神经功能障碍非常轻微或迅速改善 此次卒中过程中有明确痫性发作 既往有颅内出血史、动静脉畸形史或动脉瘤 史 最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、 卒中史 最近21天内有消化道、泌尿系统等内脏器官的 活动性出血史
脑梗死溶栓病人的护理查房
神经内科
脑梗死的定义：
又称为缺血性卒中，指各种原因引起脑部血液循 环障碍、缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏 死或软化。临床上常见的有脑血栓形成和脑栓塞。
静脉溶栓：
在发病后3-4小时以内，使用药物进行静脉溶栓， 使血管再通，能及时恢复血流和改善组织代谢，可 以挽救梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织， 避免坏死范围扩大。
床旁称重为54kg。 计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*54kg=48mg，给予4.8mg 在1分钟内静推后，余量持续1小时静脉泵入。 为监测病情，经家属同意后转入重症监护病房继续治疗。
住院第一天（普通病房）
为患者行压疮危险因素评估得分为18分；疼痛评估得分为 0分；导管风险评估得分为2分；均为非高危。行日常生活自 理能力评估得分为50分，为中度依赖；跌倒/坠床危险因素 评估得分为4分，有跌倒/坠床的风险。
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201611-28 10:00
自我形象 的 紊 乱 与脑梗死 所致中枢 性面瘫有 关
患者能适应 现状，并能 1、心理护理。 进行功能锻 2、功能训练。 患者面神经功 2 0 1 6-11-28 炼，面神经 3、自我修饰指导。 能恢复。 17:00 功能逐渐恢 复。
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Hale Waihona Puke Baidu护理目标
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201611-28 10:00
语言沟通 障碍 与 大脑语言 中枢功能 受损有关
患者能配合 1、心理护理 进行语言功 2、语言康复训练 能康复训练， 3、沟通方法指导 语言表达能 力逐步恢复 正常。
吐词清楚，对 2016-11答切题 30 8:00
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201611-28 10:00
有皮肤完 整性受损 2、肢体保持功能 的危险： 患者住院期 位。 患者未发生压 2 0 1 6-11-29 与意识障 间不发生压 3、使用减压设备。 疮。 08:00 碍、脑梗 疮。 4、保持皮肤和床 死所致偏 单位清洁、干燥。 瘫有关
1、协助翻身、叩 背。
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急性意识 障碍 与 2016- 血 栓 阻 塞 11-28 脑 血 管 ， 10:00 造 成 脑 组 织损伤有 关
1、密切观察生命体征 患者意识障 及病情变化。 碍程度逐渐 患者意识清 2016-112、遵医嘱用药并注意 减轻或意识 楚 29 8：00 观察记录。 清楚
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201611-28 10:00
生活自理 患者能适应 1、生活护理 能力下降： 自理能力降 2、心理护理 与左侧肢 低的状态， 5、健康教育 体肌力下 生活需要得 降有关 到满足。
患者肢体肌力 2 0 1 6-11-28 恢复，生活能 17：00 自理。
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NIHSS评分
NIHSS评分.docx
遵医嘱立即完善抽血检查，建立静脉通道，给予静滴 依达拉奉 30mg 2/日抗自由基治疗，静滴丹参川芎嗪 10ml 1/日改善微循环，静滴脑苷肌肽6ml 1/日脑保护。同 时进行溶栓评估，符合静脉溶栓指征。向患者及家属交代 病情，经签字同意后立即给予静脉溶栓治疗。
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201611-28 10:00
焦虑、恐 患者住院期 1、心理护理。 2、健康教育。 惧：与担 间情绪稳定， 患者未诉不舒 2 0 1 6-12-8 心预后及 能采取有效 3、必要时对症处 适。 8:00 并发症的 方法应对焦 理。 出现有关。 虑、恐惧。
最近14天内有外科手术史 最近7天内有腰穿史 最近7天内有动脉穿刺史 明确的颅内出血倾向（PLT<100*109/L）；48小时内 接受肝素治疗，且APTT高于正常上限，最近接受抗 凝治疗，并且INR>2.0 血糖<2.7mmol/L 血压难以控制在180/100mmHg以下 CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）
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201611-28 10:00
有受伤的 危险 与 左侧肢体 肌力下降 有关
患者能描述 导致受伤的 1、生活护理 原因，并能 2、安全护理 采取积极应 3、健康教育 对措施，不 发生受伤。
患 者 未 发 生 受 2 0 1 6-11-28 伤。 17：00
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急性缺血性脑血管病静脉溶栓适应症和禁忌症
1、适应症： 年龄18~80岁 临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确神经功 能缺损（NIHSS>4分） 症状开始出现至静脉干预时间<180分钟；（对于 3~6小时者，在充分影像学信息支持下，可考虑 静脉溶栓） 患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意
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201611-28 10:00
躯体移动 障碍 与 脑梗死所 致肌力降 低有关
患者能适应 1、生活护理 卧床状态， 2、运动护理 配合进行肢 3、安全护理 体功能康复 4、心理护理 训练，日常 生活活动能 5、用药护理 力逐渐加强。
患 者 肢 体 肌 力 2 0 1 6-11-28 恢复。 17：00