围手术期的血压管理
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30
临床病例1
• 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110
mmHg，其余大致正常。
• 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合
• 查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统 灌注不足。
2016/3/26 48
例4
• 血气：乳酸达6.0mmol/L • 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在 140～160mmHg/80~90mmHg左右。 • 约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之 睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动， 疑为中风。
• 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg， 1小时后，病人呼之能睁眼。 • 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌
肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。
2016/3/26
34
Cerebral Autoregulation
2016/3/26
35
Cerebral Autoregulation in hypertensive patients
时间：04:50:33
2016/3/26 9
2016/3/26
10
前后相差数分钟
2016/3/26 11
瓣膜病变
2016/3/26
12
2016/3/26
13
时 相
快速充盈期
二尖瓣
开放早期
血流方向
左房→左室
减慢充盈期
心房收缩期
开放后期
关闭前
左房→左室
左房→左室
2016/3/26
14
快速充盈期 心房→心室↓ ↓ （二尖瓣口狭窄） 心房→心室
• 血管内的液体对侧壁的压力。
• 心肌收缩泵血产生压力（差）。 • 压力差克服阻力产生流量。
Pressure = Flow * Resistance
• 血液循环，使全身的器官相互联系，相互 支持。
2016/3/26 4
决定血压的因素
• 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量 • 外周血管阻力
2016/3/26
传导系统疾病
• A-V传导阻滞（P-R间期）
• 心室增大、束支传导阻滞 • 扩张性心肌病：左右心室同步起搏
2016/3/26
17
心包缩窄或填塞
• 舒张受限
• 心室充盈依靠前负荷
• SV恒定
• CO依靠心率 • 心率不能慢，前负荷不能低
2016/3/26 18
心肌收缩力
• 心肌缺血
• 心衰 • 罢工 • 维持冠脉血流
22
血压过高
• 左室负荷过重，左心衰、肺水肿
• 脑血管破裂出血 • 高血压脑病
2016/3/26
23
血压过低
• 压力不足，不能克服阻力
• 组织供血不足(flow 不足）
----脑：头晕、眼前发黑、中风….
----肾：肾小球滤过不足，尿少….
----心：窦房结—过缓、不足
室心早搏
• 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…
2016/3/26 49
2016/3/26
50
追 记
• CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。
• 再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成。
• 康复治疗，出院时，左侧上肢肌力稍差，其余一
切正常。
2016/3/26
51
沙滩椅位
• 肩关节镜、锁骨手术 • 骨科医生的愿望
• A-line 零点
• 原有高血压史（具体不清），服药，约一周前
不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后
说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌
倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。
• 主要麻醉风பைடு நூலகம்：房颤、外周血管栓塞；卧床、
深静脉血栓；高血压。
2016/3/26 46
高血压病人的麻醉（例3）
• 麻醉：TIVA ，手术时间约60min
动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。
术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压 药物约三周，经治医师认为难以降压。
2016/3/26 41
高血压病人的麻醉（例2）
• 是否延期手术（血压能否进一步控制）？
• 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。
2016/3/26 42
2016/3/26
36
Renal blood flow and blood pressure
MAP虽低，但在正常自 动调范围内，正常排尿
血压“正常”，但低于自动调 节下限，肾血流量不足，少尿
Renal blood flow in this patient
高血压病人肾血流 自动调节范围右移
2016/3/26
• 体温：36.6℃
• 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮
2016/3/26 32
临床病例1
• 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电
解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳 酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 • 尿量：尿袋200ml。
2016/3/26
33
临床病例1
始多尿，约1周后肾功能转正常。
2016/3/26
44
高血压病人的麻醉（例3）
• 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头臵换。
• 精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：
185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。
• 高血压部分由疼痛引起？延期手术？
2016/3/26
45
高血压病人的麻醉（例3）
围手术期血压管理
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
2016/3/26
1
麻 醉
• 无痛 • 无意识
• 肌肉松弛
• 记忆缺失 • 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征
2016/3/26 2
生命体征监测
• CNS • 呼吸 • 循环（心率、血压…） • 内环境
• ….
2016/3/26
3
血 压
• 代谢性酸中毒；
2016/3/26
39
全身组织器官
• 血压↓ 脑血流↓ 苏醒延迟。 • 血压↓肾血流↓尿量↓。
• 血压↓ 组织灌注↓酸中毒。
• 血压↓ 冠脉灌注↓，心梗、心率失常。 • 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。
2016/3/26 40
高血压病人的麻醉（例2）
• 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院， 诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升
减慢充盈期 心房→心室↑ ↑ （左房压力增大） 心房→心室
二尖狭窄
二尖瓣正常
心率增快时，主要是减慢充盈期缩短
2016/3/26 15
心脏疾病与心率
• 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心
肌病。
• 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不
全。 • 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。
2016/3/26 16
37
冠脉血流调节
• 冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。 • 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流 自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1 倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。
2016/3/26
38
全身组织器官
• 血压下降“正常”，组织灌注压不足；
• 脱水，容量不足，组织灌注不足； • 组织缺血、缺氧，无氧代谢；
5
心脏排血能力
• 心率 CO=HR*SV
严重心动过缓使心排出量下降
• 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量， 必须保持一定的心率（宜快）。
2016/3/26 6
心脏排血能力
• 窦性心律
• 心房收缩的作用
2016/3/26
7
心房收缩对血压的影响
时间: 04:50:04
2016/3/26 8
心房收缩对血压的影响
• 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 尿约50ml. • 术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。
2016/3/26 47
术中产
例4
• 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160～ 170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右 手术完成。 • 麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压 93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管 导管。
2016/3/26
19
血容量
• 回心血量决定心排出量
• 血容量决定回心血量
• 血容量
≈ 7% 体重 • 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。
2016/3/26 20
血容量不足
• 血压 • CVP
• PCWP
• TEE: LVEDV（LVEDP) • SVV
2016/3/26 21
2016/3/26
麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水
平，输液2000ml余。 • 术后5小时病人不苏醒。
2016/3/26 31
临床病例1
• 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2
41mmHg。
• 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG
大致正常。
高血压病人的麻醉（例2）
• 硝普钠降压---观察病人状态；
• 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）
• 结果：NIBP <140/80 mmHg或iBP<165/90
mmHg时患者诉说严重头晕.
• 重复降压后再次发生类似表现。
2016/3/26
43
高血压病人的麻醉（例2）
• 术中血压维持在此水平或以上； • 术后3h病人清醒。 • 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开
• 病人状态
2016/3/26
52
血压管理的技巧
• 麻醉诱导
• 术中维持
• 手术操作
• 容量管理
• 心脏 负荷与休息
2016/3/26
53
2016/3/26
54
谢谢
2016/3/26 55
2016/3/26
25
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临床病例1
• 男，70岁，肾盂结石，入院时血压较高1７0/110
mmHg，其余大致正常。
• 病人入室心率较快，120-125bpm。常规全静脉复合
• 查房发现病人不能唤醒，怀疑病人中枢神经系统 灌注不足。
2016/3/26 48
例4
• 血气：乳酸达6.0mmol/L • 使用HAES500ml，泵注去氧肾上腺素，维持IBP在 140～160mmHg/80~90mmHg左右。 • 约30min后病人唤之有反应，约60min后病人唤之 睁眼，渐渐能服从命令，但左侧上下肢不能活动， 疑为中风。
• 疑组织灌注不足，升血压140-170/85-100mmHg， 1小时后，病人呼之能睁眼。 • 术前已有组织灌注不足（血气）。术前准备（灌
肠）脱水，术中血压…加重组织灌注不足。
2016/3/26
34
Cerebral Autoregulation
2016/3/26
35
Cerebral Autoregulation in hypertensive patients
时间：04:50:33
2016/3/26 9
2016/3/26
10
前后相差数分钟
2016/3/26 11
瓣膜病变
2016/3/26
12
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13
时 相
快速充盈期
二尖瓣
开放早期
血流方向
左房→左室
减慢充盈期
心房收缩期
开放后期
关闭前
左房→左室
左房→左室
2016/3/26
14
快速充盈期 心房→心室↓ ↓ （二尖瓣口狭窄） 心房→心室
• 血管内的液体对侧壁的压力。
• 心肌收缩泵血产生压力（差）。 • 压力差克服阻力产生流量。
Pressure = Flow * Resistance
• 血液循环，使全身的器官相互联系，相互 支持。
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决定血压的因素
• 心排出量 心脏排血能力 血容量--回心血量 • 外周血管阻力
2016/3/26
传导系统疾病
• A-V传导阻滞（P-R间期）
• 心室增大、束支传导阻滞 • 扩张性心肌病：左右心室同步起搏
2016/3/26
17
心包缩窄或填塞
• 舒张受限
• 心室充盈依靠前负荷
• SV恒定
• CO依靠心率 • 心率不能慢，前负荷不能低
2016/3/26 18
心肌收缩力
• 心肌缺血
• 心衰 • 罢工 • 维持冠脉血流
22
血压过高
• 左室负荷过重，左心衰、肺水肿
• 脑血管破裂出血 • 高血压脑病
2016/3/26
23
血压过低
• 压力不足，不能克服阻力
• 组织供血不足(flow 不足）
----脑：头晕、眼前发黑、中风….
----肾：肾小球滤过不足，尿少….
----心：窦房结—过缓、不足
室心早搏
• 全身组织供血不足….乳酸升高、酸中毒…
2016/3/26 49
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50
追 记
• CT，可能夹层血栓脱落形成脑栓塞，拟行溶栓。
• 再查：广泛脑组织缺血、梗塞，未发现血栓形成。
• 康复治疗，出院时，左侧上肢肌力稍差，其余一
切正常。
2016/3/26
51
沙滩椅位
• 肩关节镜、锁骨手术 • 骨科医生的愿望
• A-line 零点
• 原有高血压史（具体不清），服药，约一周前
不明原因多次走路跌倒，当地乡村医生测量后
说血压偏低，停用降压药。5天前再次发生跌
倒，发生右侧股骨颈骨折，卧床。
• 主要麻醉风பைடு நூலகம்：房颤、外周血管栓塞；卧床、
深静脉血栓；高血压。
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高血压病人的麻醉（例3）
• 麻醉：TIVA ，手术时间约60min
动脉分枝入肾），拟右肾动脉狭窄切除重植。
术前血压200/90mmHg左右，已使用三联降压 药物约三周，经治医师认为难以降压。
2016/3/26 41
高血压病人的麻醉（例2）
• 是否延期手术（血压能否进一步控制）？
• 术中血压应维持在什么水平？ 低：组织缺血 高：心、脑、手术（主动脉侧壁钳）等。
2016/3/26 42
2016/3/26
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Renal blood flow and blood pressure
MAP虽低，但在正常自 动调范围内，正常排尿
血压“正常”，但低于自动调 节下限，肾血流量不足，少尿
Renal blood flow in this patient
高血压病人肾血流 自动调节范围右移
2016/3/26
• 体温：36.6℃
• 拮抗：新斯的明、氟吗西尼、纳络酮
2016/3/26 32
临床病例1
• 内环境(?)血气分析：BE-19mmol/L，其余电
解质正常，血色素正常，PaO2,PaCO2。补充碳 酸氢钠至BE-3mmol/L后意识水平无改善。 • 尿量：尿袋200ml。
2016/3/26
33
临床病例1
始多尿，约1周后肾功能转正常。
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高血压病人的麻醉（例3）
• 女，100岁，右侧股骨颈骨折，拟股骨头臵换。
• 精神尚好，ECG房颤，S-T段下移，血压：
185-207/80-100mmHg，肝肾功能正常。
• 高血压部分由疼痛引起？延期手术？
2016/3/26
45
高血压病人的麻醉（例3）
围手术期血压管理
南京医科大学第一附属医院麻醉科 丁正年
2016/3/26
1
麻 醉
• 无痛 • 无意识
• 肌肉松弛
• 记忆缺失 • 保护重要脏器功能 ←监测和调控生命体征
2016/3/26 2
生命体征监测
• CNS • 呼吸 • 循环（心率、血压…） • 内环境
• ….
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血 压
• 代谢性酸中毒；
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全身组织器官
• 血压↓ 脑血流↓ 苏醒延迟。 • 血压↓肾血流↓尿量↓。
• 血压↓ 组织灌注↓酸中毒。
• 血压↓ 冠脉灌注↓，心梗、心率失常。 • 脱水加重了血压“正常”后的组织损害。
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高血压病人的麻醉（例2）
• 女，16岁，因头痛检查270/120mmHg入院， 诊断：右侧肾动脉狭窄，左肾动脉缺失（腰升
减慢充盈期 心房→心室↑ ↑ （左房压力增大） 心房→心室
二尖狭窄
二尖瓣正常
心率增快时，主要是减慢充盈期缩短
2016/3/26 15
心脏疾病与心率
• 宜慢： 二尖瓣狭窄、冠心病人、肥厚性心
肌病。
• 宜快：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不
全。 • 不能快、不能慢：主动脉瓣狭窄。
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冠脉血流调节
• 冠状动脉在60mmHg～150mmHg范围内自动调节。 • 动物实验提示：在正常心率的情况下，心内膜血流 自动调节的压力低限为38mmHg，而当心率增快1 倍时，则自动调节的压力低限升至61mmHg。
2016/3/26
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全身组织器官
• 血压下降“正常”，组织灌注压不足；
• 脱水，容量不足，组织灌注不足； • 组织缺血、缺氧，无氧代谢；
5
心脏排血能力
• 心率 CO=HR*SV
严重心动过缓使心排出量下降
• 心包缩窄、心包填塞病人，心率决定心排出量， 必须保持一定的心率（宜快）。
2016/3/26 6
心脏排血能力
• 窦性心律
• 心房收缩的作用
2016/3/26
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心房收缩对血压的影响
时间: 04:50:04
2016/3/26 8
心房收缩对血压的影响
• 目标sBP160-190 mmHg，实际sBP 150-190 mmHg（短时间降至150 mmHg）， 尿约50ml. • 术后10min内清醒，各项指标接近术前状态。
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术中产
例4
• 男，62岁，约70kg，胸主动脉瘤，入室血压160～ 170/84mmHg，常规静脉复合麻醉，约在1.5h左右 手术完成。 • 麻醉恢复室病人血压（NIBP）一度降至收缩压 93mmHg余，入室1小时后病人不能耐管，拔除气管 导管。
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血容量
• 回心血量决定心排出量
• 血容量决定回心血量
• 血容量
≈ 7% 体重 • 失血、腔静脉压迫、血管扩张→血容量不足。
2016/3/26 20
血容量不足
• 血压 • CVP
• PCWP
• TEE: LVEDV（LVEDP) • SVV
2016/3/26 21
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麻醉，３h完成，术中血压稳定120-130/80mmHg水
平，输液2000ml余。 • 术后5小时病人不苏醒。
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临床病例1
• 呼吸：拔管后自主呼吸，ＳpO295%，ＰetCO2
41mmHg。
• 循环：BP 125/80 mmHg, HR 105bpm；监护导联ECG
大致正常。
高血压病人的麻醉（例2）
• 硝普钠降压---观察病人状态；
• 病人麻醉前清醒状态，测压（包括有创、无创）
• 结果：NIBP <140/80 mmHg或iBP<165/90
mmHg时患者诉说严重头晕.
• 重复降压后再次发生类似表现。
2016/3/26
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高血压病人的麻醉（例2）
• 术中血压维持在此水平或以上； • 术后3h病人清醒。 • 术中无尿，术后6h开始产尿，术后三天开
• 病人状态
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血压管理的技巧
• 麻醉诱导
• 术中维持
• 手术操作
• 容量管理
• 心脏 负荷与休息
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53
2016/3/26
54
谢谢
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