糖尿病合并妊娠 课件

50g正常： 1366 38
2.78
50g异常: 569 47
8.26
IGT
61 11 18.03
GDM
74 12 16.22
防治办法?
2020/10/20
3、巨大儿-3
6050g,母亲是GDM
2020/10/20
4、新生儿低血糖
标准：足月儿生后12小时内，血糖三天 前30mg/dl，三天后40mg/dl （美国35 mg/dl）
糖尿病合并妊娠
北京协和医院 徐蕴华
2020/10/20
一、前言
胰岛素发明前母亲死亡率30%，围产死亡率 650‰
1922年开始使用胰岛素治疗糖尿病。目前母亲 死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约20~30‰
我国大多数医院已经开展了糖尿病的筛查，对 母儿的预后会大有益处。
2020/10/20
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绒毛间隙血流量)胎儿缺氧 (4)DM母亲 PIH，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，
绒毛间隙血流量胎儿缺氧 (5) 母儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,代谢旺盛耗氧 2020/10监/20 护和防治办法?
2、先天畸形-1
( 1 ) 发 生 率 : DM 母 亲 胎 儿 的 大 畸 形 发 生 率 世 界 公 认 5~10%
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二、病理生理-4
►IDDM、GDM孕妇高血糖对胎儿的影响： 母血糖,胎儿血糖,胎儿胰岛细胞增生,胎儿
高 胰 岛 素 血 症 ， IGF(insulin-like growth factors) ,胎儿过度生长，巨大儿。 胎儿高血糖，需氧增加, 红细胞增多症, 胎儿容 易缺氧. 新生儿出生后低血糖，红细胞增多症。
时间：于产后6~8周内，或断奶后短期内， 做75克OGTT (1995美国糖尿病学会建议)
方法：空腹口75克葡萄糖，于0， 0.5,1,1.5 ,2小时,抽血5次
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WHO标准：1990年糖尿病研讨会推荐
*空腹血糖140mg/dl（7.8） 是在2 次 偶然检查时发现即可确定诊断DM
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六、围产儿发病及死亡
1、胎儿缺氧死亡
过去，IDDM发生死胎约为100~300‰, 目前,胎死宫内已经少见。 病因：胎儿代谢旺盛--需氧增加,母体供氧不足--胎
儿长期慢性缺氧—胎死宫内 (1)胎儿缺氧髓外造血RBC氧释放 胎儿缺氧 (2)母亲血管病变子宫胎盘血流量胎儿缺氧 (3)DM母亲酮症酸中毒(低血容量、脱水、低血压、
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五、孕产妇糖尿病的检查-4
4、注意事项： 50克筛查如140mg/dl，做100克OGTT 50克筛查如200mg/dl（190），先行空腹
血糖检查， (1)空腹105mg/dl， 做100克OGTT (2)空腹105mg/dl，做空腹和餐后2小时血糖， 确定为A1或A2 (3)空腹140mg/dl，诊断GDM,有可能是妊娠
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2、先天畸形-2
(生4)率孕相前关高,血即糖使，H孕bA早1c期值H正b常A1,c也值有与畸胎形儿可畸能形. 发 HBA1C <7.5% <8.0% 8~9.9% 10~12% >12%
畸形发 0 生率
1.6% 4.3% 7.8% 15.8%
胎儿畸形监护和防治办法？
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原因: 与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与 临产时母血糖水平有关。
表现:心率快、出汗、发抖、觅食 防治办法?
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5、新生儿呼吸窘迫综合征
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IDDM(I型）
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NIDDM（II型)
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GDM
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2.孕妇各种糖尿病比较-1
命名 遗传位点
妊娠期糖 尿病
GDM
妊娠期糖 尿病
I 型糖尿病 II 型糖尿病
IDDM
NIDDM
未成年发生 成年发生
6号染色体 11号染色体？
换算系数为0.056
10mg/dl=0.56mmol/l
1mmol=正1常8mg IGT
DM
空腹血糖 <115
<115
140*
1/2,1,11/2h 全部200 1项200 1项200
2h
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<140
140-199 200
WHO诊断妊娠糖尿病的标准
口服75克葡萄糖 空腹 140mg/dl(7.8mmol/L) 2 小时 200 mg/dl (11.1mmol/L)
1小时
190 mg/dl
2小时
165 mg/dl
3小时
145 mg/dl
4项中其中任何两项 该值，诊为GDM
* 妊娠24-28周，即使100克OGTT正常，有明显危险 2020因/10/2素0 ，32~34周后重复100克OGTT。
五、孕产妇糖尿病的检查-6
◆ 75克 OGTT产后随诊
目的:100克OGTT一次异常和GDM孕妇， 为确定产后是否有糖尿病.
诊断时间 机制
妊娠期
胰岛素抵 抗
妊娠前
妊娠前
胰岛细胞破 胰岛素抵抗 坏
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2.孕妇各种糖尿病比较-2
血浆胰岛素水 平
胎儿畸形危险
诊断
GDM 高
不增加
100gOGTT ≥2项异常
IDDM 低
NIDDM 高
可能增加 可能增加
妊前无胰岛 妊前无胰岛素 素不能维持 能维持正常血 正常血糖 糖
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五、孕产妇糖尿病的检查-2
2、筛查重点： DM家族史、畸形儿史、多次流、早产
史、不明原因死胎、肥胖、羊水过多、 巨大儿史、血糖高、霉阴炎、尿糖高、 过去GDM。
2020/10/20
五、孕产妇糖尿病的检查-3
3、筛查方法： 妊娠24-28周，不空腹，服糖50克，1小
时抽血，如血糖≥140mg/dl （也有用 130mg/dl），做100克OGTT。 我院目前采用妊娠24-28周，前日10 Pm 后空腹次晨服糖50克，冲水250ml，5分 钟内饮完，自开始喝计时，1小时抽血， 如140mg/dl为异常，再做100克OGTT。
期发现DM.
2020/10/20
五、孕产妇糖尿病的检查-5
◆ 妊娠期糖尿病诊断 :
100克OGTT：
3天不限食，空腹8~12小时，抽血后服糖100 克，于1；2；3小时再抽血3次
WHO1980，Osullivan 标准（1979美国国家 数据组，1994妇产学会推荐应用）
空腹
105 mg/dl
3、巨大儿-1
发生率：巨大儿标准按4000或4500g，或当 地胎儿生长曲线第九十百分位,IDDM患者LGA 发生率 40%； GDM患者巨大儿发生率 50%， 发生率与血糖控制水平有关。
原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛 素和类胰岛素生长因子（IGF-I,IGF-II 结构上 是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜 在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素 生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。
NIDDM
同
巨大儿 FGR 同
3.孕妇糖尿病分类和危险性
级别 GDM A1 A2 IDDN B C D
F R T 2H020/10/20
1949年 Priscilla White分类 发病年龄 病程(年) 血管病变 是否需胰岛素
任何 任何
20 10~19 10
任何 任何 任何 任何
10 10~19 20
2020/10/20
2020/10/20
2020/10/20
二、病理生理-1
►早孕时：早期妊娠，胰岛细胞增生， 胰岛素分泌增加，血糖降低。
DM患者：妊娠反应，入量不足，易发低 血糖酮症。母血糖，氨基酸，脂肪酸 ，甘油三脂, 酮体
2020/10/20
二、病理生理-2
►晚孕时：胎盘产生雌、孕激素、HPL，胎盘 胰岛素酶，游离皮质醇，均对抗胰岛素，使血 糖。
治疗
饮食控制 胰岛素
15% 胰岛 锻炼
素
饮食控制
锻炼 ？
饮食控制 锻炼 磺脲类药物？ 妊期胰岛素？
2020/10/20
2.孕妇各种糖尿病比较-3
GDM
IDDM
控制血糖指标 空腹〈90
同
餐后2h<120
胎儿生长异常 巨大儿
巨大儿
FGR
新生儿危害 低血糖
同
低血钙
红细胞增多症
高胆红素血症
2020/10/20
有增加 我院97.10-99.9 GDM发生率3.82%
2020/10/20
五、孕产妇糖尿病的检查 -1
◆ 糖尿病的筛查 1、筛查意义： 孕妇糖Baidu Nhomakorabea病中，90%为GDM，所以对孕妇筛
查很重要。 我院近2年筛查1935例,50克 1小时筛查阳性孕
妇569例,占29.41% ，其中GDM74例，GDM 占3.82%;IGT61例占3.15% 。 文献报道GDM 20年后 50% 发展为显性DM
MAP 107mmHg 若妊娠早期有以上因素之一，围产儿死亡50%，
或新生儿体重小于1000克.
2020/10/20
糖尿病眼底病： D：良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗
出，静脉曲张。 R：视网膜病变为增生性病变，点状出血，
新生血管， 渗出，水肿。
2020/10/20
2020/10/20
2020/10/20
出现巨大儿时间:一般是在32周以后。
2020/10/20
3、巨大儿-2
巨大儿特点：皮下脂肪厚、肌肉肥大、器官大 （肝、脾、心 ）、肩和躯体大、与头不成比例， 容易发生肩难产、产伤。
预后: 当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。
我院总结：1997.10-1999.9，1935例初产妇
例数 巨大儿 百分比
2020/10/20
T肾移植后: 不宜妊娠 H冠状动脉心脏病: 缺血性心脏病，
冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊 娠。
2020/10/20
四、GDM发生率
美国1995年Ventura报导1993全年 102234糖尿病合并妊娠，占全部活产 2.6% ，其中妊娠期糖尿病占90% 。
国外一般报道GDM占所有孕妇的3%-5%. 我国开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病
(2)妊娠7周前,糖酵解,低血糖，胚胎发生过程缺乏 能量;高血糖引起氧化自由基分子,胚胎毒性.
(3)畸形种类： 心血管：大血管易位、室缺、房缺、左室发育不全、
心脏易位、主动脉异常
中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、
前脑无裂、小头、脊柱裂。
泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管
胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁
二、定义
DM(Diabetes Mellitus) ： 糖尿病是由 于遗传和环境因素的相互作用所造成的 综合征，特征是胰岛素分泌异常，血糖 升高及系列外周器官合并症，包括视网 膜、肾、神经病变和动脉粥样化。
GDM(Gestational DM)：妊娠期发生或 发现的糖尿病。
2020/10/20
空腹血糖105mg/dl, 和/或餐后2小时血 糖120mg/dl
处理：饮食控制+胰岛素
2020/10/20
B.C：过去用胰岛素,包括过去用口 服降糖药。
处理：妊娠期都用胰岛素。
2020/10/20
F级： 糖尿病肾病：IDDM5%-10%有隐性肾病.肌酐
清除率下降，和/或24小时尿蛋白400mg,估 计围产儿预后差，如新生儿小于1000克或死亡 与以下因素有关： (1)24小时尿蛋白3g （3)贫血HCT25% (2)血清肌酐1.5mg/dl (4)BP上升
正常孕妇：扩大血糖变化比例，胰岛素释放。 IDDM孕妇：增加胰岛素用量，比孕前30% 肥胖的GDM：胰岛细胞分泌，脂肪消耗，
一般不需要胰岛素治疗
2020/10/20
二、病理生理-3
►胎盘通透： 母体葡萄糖分子小，通过介质传递，扩
散到胎儿，胎儿血糖20~30mg/dl, 低于 母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动 范围窄。 蛋白类激素分子大，如胰岛素、胰高血 糖素、HPL都不过胎盘。
任何 任何 任何 任何
-
-
-
+
-
+
-
+
-
+
+良性视 + 网膜
+肾病
+
++视网膜 +
++肾移植 + ++心脏病 +
A1：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验， 2次不正常
空 腹 血 糖 1 0 5 mg/dl, 餐 后 2 小 时 血 糖 120mg/dl
处理：饮食控制
2020/10/20
A2：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验， 2次不正常
2020/10/20
三、糖尿病孕妇分类和危险性评估
1.糖尿病分类
（1）IDDM( Insulin Dependent
Diabetes Mellitus ，I型)
（2）NIDDM(Non-IDDM ，II 型)
（3）GDM( Gestational DM)
IGT(Impaired Glucose Tolerance) 与某些疾病症状相关型