卒中相关性肺炎
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卒中相关性肺炎
(Stroke-associated pneumonia, SAP)
• 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。
疾病特点
• 发病群体为脑卒中患者 • 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 • 意识和/或吞咽障碍所致误吸 • 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而
细菌学诊断
阈值
EA ≥106cfu/ml
BAL ≥104cfu/ml
PSB ≥103cfu/ml
敏感性(%)
76±9
73±18
66±19
特异性(%)
75±28
82±19
90±15
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with
• 研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分 泌物，却很少发生肺炎
• 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人 群的7倍
卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:1266–72. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:7–18. 和单纯吸入性肺炎有一定差别 Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 1972–1976.
• 根据神经——内分泌——免疫调节网络理论，CNS参与了 免疫系统的调控。卒中后应激反应导致神经一内分泌一免 疫调节网络功能紊乱，糖皮质激素水平升高，交感神经活 性增强，从而抑制辅助性T细胞功能而增强抑制性T细胞的 作用，导致细胞免疫功能抑制。卒中后免疫抑制可理解为 以降低机体免疫功能和增加全身性感染风险为代价的神经 保护机制。
--初始经验性抗菌素治疗
• 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持 续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸 入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃 肠道内容物和返流的消化液。
• SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌 氧菌，也可见真菌感染。
Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.
且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度 较大，易出现多耐药菌 • 病情迁延、易反复，预后差
• 卒中在内的急性中枢神经系统（central nervous system， CNS）损伤均可导致免疫功能低下，这是一种继发性免疫 功能障碍，也称为CNS损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury -in-duced immunodepression syndrome,CIDS） [10]。
区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用 Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.
卒中相关性肺炎的预防
• 喂养管理：喂养管位置，床头抬高——防止误吸 • 吞咽功能管理：早期评估、筛查、康复 • 选择性消化道净化：局部抗生素杀灭口腔、胃肠
道条件致病菌 • 避免预防性应用抗生素
卒中相关性肺炎的治疗
➢ 积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水——脑室引流 钻（开）颅清除血肿
➢ 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜） ➢ 营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充
液体；止咳、平喘，持续低流量吸氧。
SAP的抗生素治疗
• 脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而 需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管 插管或气管切开进行机械通气治疗48～72小时后 或者去除人工气道48小时内发生的肺炎，属呼吸 机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP），其诊断、治疗和预防策略参阅 相关指南。
卒中后免疫抑制促发感染
卒中对呼吸功能的影响
呼吸中枢损害
卒中
咽反射 吞咽障碍
肢体运动障碍 持续卧床
功能残气量减少 气道提前关闭
肺瘀血 肺水肿
SAP 低位肺组织的淤血 微小肺不张
百度文库
呼吸衰竭
ARDS
定义
原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发 病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有 极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能 降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。
临床诊断
脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病 变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现 的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸 痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细 胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
(Stroke-associated pneumonia, SAP)
• 2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。
疾病特点
• 发病群体为脑卒中患者 • 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 • 意识和/或吞咽障碍所致误吸 • 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而
细菌学诊断
阈值
EA ≥106cfu/ml
BAL ≥104cfu/ml
PSB ≥103cfu/ml
敏感性(%)
76±9
73±18
66±19
特异性(%)
75±28
82±19
90±15
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with
• 研究显示，大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分 泌物，却很少发生肺炎
• 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人 群的7倍
卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础 Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 564–68. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:1266–72. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:7–18. 和单纯吸入性肺炎有一定差别 Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 1972–1976.
• 根据神经——内分泌——免疫调节网络理论，CNS参与了 免疫系统的调控。卒中后应激反应导致神经一内分泌一免 疫调节网络功能紊乱，糖皮质激素水平升高，交感神经活 性增强，从而抑制辅助性T细胞功能而增强抑制性T细胞的 作用，导致细胞免疫功能抑制。卒中后免疫抑制可理解为 以降低机体免疫功能和增加全身性感染风险为代价的神经 保护机制。
--初始经验性抗菌素治疗
• 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持 续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸 入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃 肠道内容物和返流的消化液。
• SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌 氧菌，也可见真菌感染。
Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.
且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度 较大，易出现多耐药菌 • 病情迁延、易反复，预后差
• 卒中在内的急性中枢神经系统（central nervous system， CNS）损伤均可导致免疫功能低下，这是一种继发性免疫 功能障碍，也称为CNS损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury -in-duced immunodepression syndrome,CIDS） [10]。
区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用 Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.
卒中相关性肺炎的预防
• 喂养管理：喂养管位置，床头抬高——防止误吸 • 吞咽功能管理：早期评估、筛查、康复 • 选择性消化道净化：局部抗生素杀灭口腔、胃肠
道条件致病菌 • 避免预防性应用抗生素
卒中相关性肺炎的治疗
➢ 积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水——脑室引流 钻（开）颅清除血肿
➢ 引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜） ➢ 营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充
液体；止咳、平喘，持续低流量吸氧。
SAP的抗生素治疗
• 脑卒中发生后由于意识障碍或者呼吸驱动异常而 需要置入人工气道甚至机械通气的患者，在气管 插管或气管切开进行机械通气治疗48～72小时后 或者去除人工气道48小时内发生的肺炎，属呼吸 机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia,VAP），其诊断、治疗和预防策略参阅 相关指南。
卒中后免疫抑制促发感染
卒中对呼吸功能的影响
呼吸中枢损害
卒中
咽反射 吞咽障碍
肢体运动障碍 持续卧床
功能残气量减少 气道提前关闭
肺瘀血 肺水肿
SAP 低位肺组织的淤血 微小肺不张
百度文库
呼吸衰竭
ARDS
定义
原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺 实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发 病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有 极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能 降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等。
临床诊断
脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病 变，合并2个以上临床症状：发热≥38℃；新出现 的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸 痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细 胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移。 排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿 瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。