胸腔镜下肺叶切除手术配合讲义

因右侧膈下有肝以
及心脏位置偏左， 故右肺宽短，左肺 狭长
肺的解剖
右肺有斜裂及水平裂， 其斜裂较水平裂明显要长， 将右肺下叶与上叶及中叶分开。
左肺仅有斜裂，
尸体解剖显示水平裂发育完全 的少于20%，右斜裂发育完全 的少于30%，近1%的个体完全 无叶间裂。
叶间裂
7 肺的解剖及分段
肺动脉干起自右心室 ，在左主支气管前方 向左后上行，至主动 脉弓下方，平第4胸椎 高度分为左、右肺动 脉，经肺门入肺。
7.根据胸腔镜探查结果，决定是否使用胸腔镜操作 8.继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清 扫淋巴结，分离钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩 气刀止血 9.取标本时，用十二指肠钳钳夹7.5#手套边缘递与术者，术者放入胸 腔取出标本，拿出后及时检查手套有无破损 10.彻底检查手术野，冲洗胸腔，涨肺检查有无漏气后吸净胸腔内液 体，清点物品数目，放置止血物品 11.肺膨胀后于腋中线第8或第9肋间置入胸腔引流管 12.大角针7号线固定胸腔引流管，大圆针7号线缝合切口，巡回护士 在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入盐水。 13.钉皮，敷料覆盖切口，撤走妥善保管胸腔镜及相关器械
2006年---2010年美国国家癌症综合(National ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指 出：“VATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”， 这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病 变的作用已经得到肯定
肺的解剖
胸腔镜下肺 叶切除手术
配合
1
概述
2
肺的解剖
3
适应症与禁忌症
4
手术准备
5
手术配合
6
手术配合注意事项
7
胸腔镜器械清洗
概述
胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术 (Video-assisted thoracic surgery，VATS)， 它是一种微创手术，藉由胸腔镜及电视影像的辅 助，只须切开数个微小的创口即可完成过去许多切开大伤口才能完 成的手术。
手术室准备：氩气刀笔、长刀头
麻醉准备
1．气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔 镜手术。
2．气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情 况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主 支气管内，以使手术侧的肺塌陷
侧卧位健侧卧位，略呈折刀体形，
患肢前伸或上举(注意不能过度 牵拉，以免术后患肢疼痛)
双臂：置于身体前方、外 展不超过90°
线、细胸腔引流管、镜下小纱布、脑科膜（张亮 ）、刀口垫、钉皮器 高资耗材：锉卡（强生11.5mm、美外11.5mm、 8 XDD小保护套、强生5.5mm)、强生镜下45#闭 合器、白黄蓝绿45#钉匣若干
胸腔镜器械的准备
刘院长胸腔镜器械16件需准备：分离钳、双关节卵 圆钳、直角钳、剪刀、镊子、吸引器2个 供应室需准备：长柄超声刀、导线、电钩、水杯 、推节器
头颈部：与正中位Biblioteka Baidu直线、 保证对侧的眼和耳不受 直接压迫。
下肢：对侧下肢（下方的） 弯曲，术侧下肢（上方 的）伸展并垫以枕头。 防止外阴受压
手术体位
切口选择
微创、美容 提供良好外科视野 便于术中紧急开放手术 根据病变部位、操作方式不同而改变 切口设计原则：①第一切口不可过低 以
免伤及腹腔内器官；②切口间不可相距 太近以免器械互相碰撞；③三个切口间 呈三角形排列与病灶呈倒三角形。一般 做3个1cm长的 小切口，将放置胸腔镜 的切口选在腋中线至腋后线的第6和第7 肋间，待明确病变部位后再 确定另外两 个切口的位置，切口间距10～15cm， 应呈三角形分布。
胸腔镜手术配合腔 镜手术步骤
1.常规皮肤消毒，铺手术单 2.准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜系统，准备2个副台在病人脚
端，用于放置镜头、器械等。 3.递刀切开皮肤腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的
选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异 4.递胸腔镜镜头于穿刺套管内置入观察胸腔
5.辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原 则，腋后线--肩胛下角线间第7 或8 肋间 6.主操作孔：第4 或5 肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定 ，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约3cm
切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。
适应症与禁忌症
手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择
适应症：（1）需要肺叶切除的 良性病变 （2）早期Ⅰ-Ⅱ a期肺癌；小于5cm；周围型无淋巴结外侵或钙化
禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵; （2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和 胸膜融合 (3) II B---IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干 (4）不能耐受单肺通气 （5）体积较大的肿瘤(直径>6 cm)
8
肺动脉
肺的解剖及分段
每侧两条，称 上肺静脉和下 肺静脉，由肺 泡周围毛细血 管逐级汇集而 成。
9
肺静脉
肺的解剖及分段
1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布 图
1 区:最高纵隔; 2 区:气管旁; 3 区:气管前(3a 为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔) ; 4 区:气管、支气管;5 区:主动脉下;6 区:升主动脉旁;7区:隆突下;8 区:隆突下食管旁;9 区:下肺韧带;10 区:肺门;11 区:叶间;12 区:叶支气管旁⋯上、中、下叶;13 区:段支气管旁;14 区:亚段支气管旁
胸腔镜手术准备刘院长手术为例
1. 器械敷料的准备 3D胸腔镜系统 普通器械 胸腔镜器械
2.麻醉准备 3.手术体位准备
3D胸腔镜系统
光源系统 摄像系统：图像采集
（镜头）、图像处理 系统 显像系统：显示器、 连接线 影像工作站
普通器械敷料
器械：胸科器械 辅料包：胸科辅料，直补辅料 其他：胸腔镜刀笔、吸引器2个、4#丝线、7#丝
巡回配合
1.建立静脉通路 2.协助麻醉医师实施麻醉 3.摆手术体位 4.与洗手护士共同清点手术用物 5.将胸腔镜显示系统置于病人头侧位置，连接胸
腔镜系统，电刀及吸引器及各种导线 6.连接摄像光源连接线，打开胸腔镜显示系统，
转换3D成像，调节亮度到40，协助医生戴3D眼 镜
器械护士配合
1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结 分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区 法。 2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴 结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔 组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4： 下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁 组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺 韧带组