辽阳石化“”事故

辽阳石化“11.5”事故1、事故经过

2001年11月5日，中国石油天然气股份有限公司辽阳石化公司聚酯一厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，进行隔离G1－1221泵的作业。班长签发了工作票，设备人员更换G1－1221泵。21时32分，对该泵送电、打通工艺流程，控制室安排现场岗位人员王月礼（男、44岁）、高某二人启动G12－1221泵。二人到现场后，高先点动一下G1－1221泵，试试该泵的正反转后停止。21时42分，高第二次启动该泵后，伴随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15MPa、242℃的高温水汽喷出。站在高身后、正对崩口的王被冲撞倒地，高从现场奔出。王送医院抢救无效死亡，高轻伤。

2、事故原因：

发生事故的G1－1221泵是由中国石油天然气集团公司辽阳石油化纤公司检修分公司（承包商）一车间从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺第二化纤机械厂按原进口件测

绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连

接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7／16”英制螺纹，

应采用7／16”央制螺栓，而安装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低；泵盖与泵体在压力下瞬间突然崩开，酿

成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。

检修作业人员在使用螺栓组装泵盖与泵体过程中，发现螺栓有

疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认；设备管理人员也盲目地

予以提供螺栓，没有认真核对，使错误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生的重要原因。

设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、组装G1－1221泵

新泵的图纸；在布置检修、组装G1－1221泵的工作时也没有交待新

泵盖零部件尺寸设计上没变化的细节；加上新泵盖制造上有偏差，

造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一个原因。

检修分公司检修作业人员在检修、组装G1－1221泵时，检修记

录不认真、填写缺项；检修作业结束验收程序不完善，缺乏严格的

验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。

聚酯一厂、检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别在员工的安全生产意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的需要，这也是事故发生的一个原历。

3、吸取事故教训的要求。

各单位要组织学习“11.5”事故案例，特别是设备管理人员、安全监督人员必须仔细学习研究该事故案例。同时，在承包商安全培训时，要加入“11.5”事故案例的学习。各单位要深刻吸取事故教训，强化检维修过程监督控制，认真履行作业规程，严格执行规章制度，完善管理制度，明确各级、各单位、各人的安全职责，确保检维修质量，保障人身安全。