(优选)急性重症心肌炎病例讨论

治疗经过
◆使用激素2天，胸闷、气喘症状 缓解。
◆肺部啰音减少，心率100次/分左 右，奔马律消失。
◆心电图：窦性心律，ST明显回落， V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈 Rs型。
实验室检查变化
病程 CK CKMB MYO CTnI AST ALT u/L u/ L ng/ml ng/ml u/L u/L
◆心超：LV舒末前后径43mm ，EF49%， 各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低， 心包腔少量液性暗区。
◆胸片：右侧胸腔积液。
实验室检查
◆血WBC及RBC正常，单核细胞比值9.1 ↑ ◆ 心肌酶谱：AST 50u/L ↑ CK600u/L ↑
CKMB正常 CTnI 2.32ng/L ↑ MYO 66 ng/ml ↑，BNP 300ng/L。 ◆CRP 0.60mg/L ◆电解质：K+ 3.05mmol/L↓ ◆肝肾功能在正常范围内
治疗经过
◆考虑患者病情进展出现心衰，在营养支 持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲 击疗法，静脉注射甲强龙160mgX3天， 80mgX3天，40mgX3天，每3天半量递减 至口服强的松2.5mg/天后停用。
◆利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通 20mg/po，qd。
◆洛汀新10mg/po，qd。
◆病理机制：病毒直接损害和触发自身 免疫反应而引起心肌损害，导致心肌 细胞的变性或坏死，有时可累及心包 或心内膜。
讨论一
◆临床诊断：
⑴ 心功能不全、心源性休克或心脑综合征。 ⑵ 心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表 现之一）。 ⑶ 心电图：以R波为主的两个或两个以上主 要导联ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 异常Q波，各种心律失常。 ⑷ 血清酶学：肌钙蛋白（I或T），肌酸激 酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反应蛋白 增加。
心电图变化
入院时
次日ST 抬高加剧
次日室速
心电图变化
用激素Hale Waihona Puke Baidu3天ECG
出院ECG
治疗结果
◆住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。 ◆心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸
水消失，心脏彩超左室舒末内43mm， LVEF76%。 ◆心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝 肾功能均在正常范围内。
治疗结果
◆院外继续口服洛汀新10mg ，qd； 倍他乐克25mg，bid；曲美他嗪 20mg，tid；辅酶Q10 10mg，tid。
◆一年内电话随访过2次，心脏彩超 提示心房、心室无扩大，EF78%， 患者无不适症状。
讨论一
◆定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫 性的炎症病变。
◆病因分类：分感染性与非感染性。在 感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为 常见，多数由柯萨奇B组病毒引起。
1125 600 11 66 2.32 50 41 1126 927 31 105 9.78 125 130
BNP ng/L 300 4000
WBC X10*9 9.20 12.5
1128 142 15 52 1.76 76 68 1520 22.0
1201 41 7 30 0.63 32 35 708 16.1 1213 22 4 34 0.18 34 33 265 10.2
治疗经过
复查： ◆ 心肌酶谱：AST 125u/L ,CK765.7u/L ↑
CKMB31u/ L↑ , CTnI:9.78ng/L ↑ MYO 105.4ng/ml ↑，BNP4000ng/L ↑ ◆CRP43.23mg/L ↑ ◆血RT：WBC12.5x10*9/L ↑ ，单核细胞 10.1x 10*9/L ↑ ◆AST125U/L ↑,ALT130U/L ↑ ◆P动C脉O血228气m：mPHHg，7.4S8O，2 P9O2%257mmHg，
治疗经过
◆入院次日，精神萎靡，胸闷加重， 半卧位亦气喘。
◆BP 80-100/60-70mmHg，R28次/分， 呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90130次/分，可闻奔马律。肝区压痛， 肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。
治疗经过
◆心电图变化: 1 窦速，HR126bpm，肢导低电压， V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6 ST↓1-2mm。 2 室速，HR85bpm，QRS时限0.14s， 房室分离。
讨论一
病原学诊断
◆确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检， 病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可 确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查 到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。
◆参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎由病毒引起。①从咽拭子，粪便， 血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体 滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。② 病程早期血中特异性IgM抗体阳性。③用病 毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。
（优选）急性重症心肌炎病例讨论
查体
◆T 37℃ P 110bpm R 25 bpm BP 98/70 mmHg
◆神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。 心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音， HR 110 bpm，律齐，无明显杂音。腹软， 无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。
物理检查
◆心电图：窦速，113bpm，V1-4 QS型， V1-4 ST↑1-7mm。
讨论一
重症心肌炎： ◆病理 病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌
炎，心肌纤维变性坏死。 ◆症状 呈爆发型，起病1~2日内出现心功
能不全或突发心源性休克。极度乏力、头 晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有 的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。 ◆体征 面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、 脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、 心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、 心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部 有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心 衰、肺水肿 。
入院诊断
1 急性重症心肌炎 2 心包积液 3 胸腔积液 4 低钾血症
治疗经过
◆ 收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。 ◆ 抗病毒：5%GS+利巴韦林500mg/ivgtt，qd；
抗炎：NS50ml+头孢三嗪2.0/ivgtt，qd； 营养心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；
5%GS250ml+黄芪30ml/ivgtt，qd Vit C 3.0g/ivgtt，qd 辅酶Q10 10mg/po，tid 曲美他嗪 20mg/po，tid 补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美