外伤性脾破裂的诊治策略

外伤性脾破裂的诊治策略

目的总结脾破裂的诊断和治疗效果。方法结合文献，回顾性分析笔者所在医院23例外伤性脾破裂患者的临床资料。结果23例患者中，除一例患者因合并重度颅脑损伤于手术当日死亡外，其余患者均经过不同治疗而痊愈出院。结论手术治疗仍是外伤性脾破裂的主要治疗办法，但应注意保脾的重要性。

标签：外伤性脾破裂；手术治疗脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。据统计，脾脏损伤约占闭合性腹部损伤的20%~40%，占开放性损伤的10%左右［1］。自2007年8月~2011年9月笔者所在科收治23例外伤性脾破裂患者，施以不同方式治疗，取得良好效果，现总结报告如下。1资料与方法

1.1一般资料本组共23例，男16例，女7例，年龄7~58岁，平均38.2岁，均为腹部闭合性损伤，其中交通事故伤14例，殴打致伤5例，高处坠落伤4例。

1.2损伤程度及合并伤按2000年第六届脾外科手术研讨会上脾损伤Ⅳ级分级法标准，本组23例患者中，Ⅰ级损伤3例，Ⅱ级损伤2例，Ⅲ级损伤16例，Ⅳ级损伤2例。2例无合并伤，其余21例均有不同程度合并伤，其中肾挫伤、腹膜后血肿1例，胸部损伤（肋骨骨折、血气胸）13例，四肢骨折4例，骨盆骨折2例，重度颅脑损伤1例。

1.3诊断主要依据：（1）损伤病史。（2）临床上有内出血表现，血常规化验红细胞、血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L左右，出现急性出血应激反应。（3）腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂伤伴包膜下血肿的病例，采用B超、CT检查，有条件者采用选择性腹腔造影及核素扫描等帮助明确诊断。应强调的是脾破裂常合并其他脏器损伤，如肝、肾、胰、胃、肠等，在诊断和处理时切勿遗漏。

1.4处理方法2例包膜下出血经保守治疗成功。4例保守治疗1~2周后出现突发腹内大出血而中转手术，其余17例均急诊手术，其中脾修补术2例，脾切除术15例。2结果本组患者中，除一例因伤情复杂，合并重度颅脑损伤、创伤性休克，手术当天死亡，1例术后应激性溃疡、消化道出血，1例术后1周出现鼻衄、发热、血小板异常升高，持续1个月，1例术后短期肋间神经痛，均经对症治疗痊愈出院，平均住院18 d，术后常规定期血细胞分析、B超、CT等复查，无异常发现，术后随访1个月~4年，无术后凶险性感染，均健康生存。3讨论

3.1外伤性脾破裂的治疗原则“保命第一，保脾第二”仍然是临床工作中必须遵循的最高原则，以前，教科书上主张无论脾裂伤程度如何均有全脾切除指证。近年来，外伤性脾破裂的发生率有明显增多的倾向，而对其处理直接关系到患者的生存率及生存质量，虽然脾切除术是脾破裂治疗的百年经典，但随着免疫学的进展和脾切除术后爆发性感染（OPSI）的不断出现，人们已充分认识到脾脏是人体的重要免疫器官，在体液免疫和细胞免疫中起着重要的作用，脾能产生调理

素、血清吞噬作用激素和备解素，能有效地过滤和清除侵入血液循环的病原体。成人OPSI的发生率为1%左右，而儿童其发生率达5%左右［2］。脾具有抗感染、免疫性、抗肿瘤、内分泌、储血和造血、滤血后毁血的功能，以及血液流变学的影响［3］，因而保脾治疗对外伤性脾破裂是十分必要的。此外，根据脾脏的解剖结构及现有的止血措施，脾修补、脾动脉结扎或栓塞、脾部分切除术已安全可行。

3.2外伤性脾破裂治疗方法的选择结合本组23例患者的治疗情况，复习文献资料，笔者认为对于确诊为外伤性脾破裂；年纪较轻，小于50岁；非开放伤；根据临床表现和B超、CT、X线等检查示脾损伤较浅［4］，并排除腹腔内其他脏器合并伤，腹痛不剧烈，腹膜炎症不明显，无腹胀；裂伤数日后，临床症状逐渐好转，B超检查血肿不扩大或有所缩小，这类患者可以保守治疗，但应随时做好中转手术的准备。本组患者中有2例保守治疗成功，4例保守中途中转手术。而术式的选择应以术中探查的具体情况而定，小而浅的Ⅰ~Ⅱ级损伤，可行缝合修补术；对于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，可保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上，具有良好的血供，可行脾动脉结扎或部分脾切除术；对于其他Ⅲ级脾裂伤及Ⅳ级脾裂伤，需行脾切除、自体脾移植术。近年来，随着介入技能及腔镜微创技术的提高，外伤性脾破裂患者经介入性栓塞（PSE）治疗而保脾或脾修补术成功的报道屡见不鲜，因它具有创伤小、并发症少、费用低、恢复快的优点，具有较高的临床价值。

3.3脾切除术后并发症脾切除术可能发生一系列并发症，有时甚至是致命的，认识这些并发症对其防治和估计预后有重要意义。（1）腹腔内大出血：一般在术后24~48 h内发生，最常见的原因是膈面的严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血，短时间内自隔下引流管流出大量血液并出现低血压甚至失血性休克，应迅速进行剖腹探查止血，切不可等待延误。（2）膈下脓肿：脾切除后1~2周内，患者常有低热，一般不超过38.5 ℃，但如术后高热不退，或在手术1周后体温降而复升，不能简单地视为所谓脾切除热。实际上，所谓脾切除热也多与膈下积血或感染有关。如未及时发现或处理不当，继发感染导致膈下脓肿［5］。患者常伴有寒战、高热、食欲减退、虚弱及盗汗等明显全身中毒症状。左上腹肋缘有深部疼痛，翻身时加重，胸部X线片及左上腹B超检查、穿刺抽出脓液可确诊。（3）血栓-栓塞性并发症：这一并发症与脾切除术后血小板计数急骤增高相关。目前，多数主张对脾切除后血小板计数超过1000~2000×109/L的患者，应用肝素等抗凝剂做预防治疗，还可加用阿司匹林、潘生丁等药物。（4）脾切除术后凶险性感染（OPSI）：脾切除术后，对带荚膜的细菌和肺炎球菌产生易感性，导致OPSI最常见的致病菌是肺炎球菌。可发生于任何年龄组和任何原因所致的脾切除术后患者，发生率与年龄有关，年龄越小越易感，OPSI是一种极端严重的全身性败血症，其特点是：①起病突然，来势凶猛，高热可达39 ℃~40 ℃，病情严重，可短期内造成死亡；②可发生DIC、皮下出血、瘀斑；③血培养可能阳性，致病菌以肺炎双球菌为多见；④没有特定的、明显的外科感染病灶。一旦发生，立即按感染性休克抢救，除及时选用强有力的抗生素外，迅速补足血容量、纠正酸中毒和电解质紊乱、纠正血液流变学改变、合理使用血管活性药物、应用激素以扩血管、稳定溶酶体、增加组织氧供、改善细胞新陈代谢，从而纠正休克。鉴于上述事实，总的来说，对于全脾切除，特别是4~5岁以下的儿童的全脾切除，应持慎重态度。