孙玉信运用三仁汤体会

孙玉信运用三仁汤体会

【关键词】孙玉信；三仁汤；汗症；黄疸；眩晕、咳嗽；遗精；便秘

孙玉信主任医师是全国第二批名老中医张磊主任医师的高徒,熟读《温病条辨》,深领三仁汤方义,临证擅长把握三焦辨证论治要领,灵活运用三仁汤医治内科杂证取得良好疗效,现介绍如下。

1 汗证

汗证是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,分自汗、盗汗两类,临床多见气虚自汗、阴虚盗汗,但也有湿热内蒸,津液外泄之汗证,此类患者多见口苦、舌苔黄腻,孙师经常使用三仁汤加减医治。

案例1：患者,男,30岁,2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒,1年来自汗出,稍动那么大汗淋漓,心烦、口苦,腰背酸麻,二便正常,舌质黯红,苔黄腻,脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃,外郁肌肤,迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,通草6 g,半夏10 g,滑石30 g,冬瓜仁30 g,桃仁10 g,桑叶15 g,萆薢15 g,芦根30 g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。药后汗出大减,继以上方加减,连服

20剂,汗止康复。

按：本例患者长期饮酒,内生湿热,蕴于脾胃,郁滞于里,上扰于心,显现口苦心烦；湿热弥漫,阻滞气机,郁于肌肤,腠理开合失度,那么自汗；舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下,加桑叶、芦根宣肺清肺,使肌肤郁热消散,腠理开合有度；萆薢分清泌浊,利下焦膀胱,引湿邪外出；冬瓜仁涤浊化痰,推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功,不止汗而汗自止。

2 黄疸

黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症,其病机关键是湿,《金匮要略·黄疸病》指出：“黄家所得,从湿得之。”湿阻中焦,依病体阴阳偏盛之不同,寒化者发为阴黄,热化者发为阳黄,夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证,孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。

案例2：患者,男,44岁,2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄,小便黄,口干口苦,右胁痛胀,昼重夜轻,乏力,纳差,食后腹胀欲呕,大便溏,每日2～3次,舌质红,苔腻,脉细。肝功能：谷丙转氨酶(ALT)210 U/L,谷草转氨酶(AST)186 U/L,总胆红素(T-BIL) μmol/L,直接胆红素(D-BIL) μmol/L,总蛋白(TP)75 g/L,

白蛋白(ALB)40 g/L。诊断为黄疸,证属湿热蕴结肝胆脾胃,弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,通草6 g,半夏10 g,苍术10 g,茵陈30 g,茯苓30 g,猪苓15 g,陈皮15 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂。5剂后,呕恶、纳差好转,上方加减,再进30剂,黄疸渐退。肝功能复查示：ALT 62 U/L,AST 47 U/L,T-BIL μmol/L,D-BIL μmol/L,TP 69 g/L,ALB 42 g/L。

按：本案患者感受湿热疫毒之邪,由表入里,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不得通利而弥漫三焦,显现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。假设以苦寒清利湿热之法,易伤脾败胃,致纳差、腹胀、便溏加重；以苦温燥湿,那么助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主,加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中；加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合,可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除,诸症获愈。

3 眩晕

眩晕的发病缘故及其医治历代医籍论述颇多。《丹溪心法·头眩》有“无痰不作眩”的主张,指出“治痰为先”；《景岳全书·眩晕》强调“无虚不能作眩”,在医治上以为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型,但在物质

生活比较丰硕的现今社会,湿浊郁阻型眩晕那么更多见。

案例3：患者,女,36岁,2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙,颈项部痠困,手足心汗出,不思饮食,心烦,身燥热,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。中医辨证：湿浊郁阻,上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,厚朴10 g,半夏10 g,通草6 g,滑石30 g,竹叶6 g,郁金10 g,桃仁10 g,冬瓜仁30 g,甘草6 g。水煎服,每日1剂,分早晚服。3剂后复诊,眩晕明显好转,上方加荷叶30 g,再服5剂,眩晕愈。

按：本例属湿浊郁阻,遏而化热,上蒙清窍那么头晕,中阻脾胃那么不思饮食,热扰心神那么心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似,但其病性不尽相同,医治方式也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕,应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等,芳香苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,那么眩晕可愈。

4 咳嗽

咳嗽是临床常见病、多发病,额外感和内伤两类,二者都可见湿浊壅肺证。前者多因外邪干肺,肺失宣降,通调失职,津液失布,聚湿生痰生浊,阻塞气道显现咳嗽,吐痰粘稠不爽；后者多因肺脾虚弱,久咳不愈,或饮食不节,损伤脾胃,脾失健运,酿湿生痰生浊,壅遏肺气,肺气

不利而咳嗽。

案例4：患者,女,57岁,2006年6月15日初诊。1个月前因天气转变,患者显现咳嗽、咳痰,屡用中西药物未效。证见：咳声重浊,痰多色白兼黄,胸闷脘痞,口干,纳少,大便溏,每日2～3次,舌淡红,苔白腻微黄,脉滑。中医辨证：湿浊蕴肺,郁而化热。治以宣肺止咳、涤浊化痰。用三仁汤加减。药用：杏仁10 g,生薏苡仁30 g,白豆蔻(后下)10 g,半夏10 g,厚朴10 g,通草6 g,桑白皮10 g,桔梗15 g,冬瓜仁30 g,麻黄6 g,甘草6 g。水煎,每日1剂,分早晚服。6剂后即愈。

按：该例为感受外邪,肺病及脾,水津失布失运,生湿生痰生浊,痰湿浊邪蕴于肺脾,郁而化热,显现咳嗽,吐痰粘稠不爽,胸闷脘痞,苔白腻微黄。治以三仁汤涤浊化痰、宣肺醒脾。方中加麻黄、桔梗宣肺化痰；桑白皮清泻肺热。诸药配合,使痰湿浊热上清、下泻、中化,那么咳嗽可愈。临证湿浊咳嗽,假设兼见中焦和(或)下焦湿热之证者,选用三仁汤更为适宜。 5 遗精

遗精总由肾气不能固摄,而致使肾气不固的缘故颇多,其中由于醇酒厚味,湿浊内生,蕴而生热,扰动精室者甚为多见。明代龚信《古今医鉴·遗精》说：“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……却不知,此证多属脾胃,饮食厚味,痰火湿热之人多有之。”孙师以为,湿热下注之遗精,病位虽在下焦,但病之全然在中焦脾胃,故多用三仁汤加减。