甲状腺疾病治疗进展心得
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5
• 颈部淋巴结清扫策略？
6
•喉返神经的保护？
7
•如何保护旁腺？
8
• 甲状腺癌的综合治疗
9
手术原则
• 甲状腺良性结节：1、2、3、4？ • 良性结节术后出现甲状腺功能减退给予L-
T4治疗 • 良性结节术后不建议TSH抑制结节复发 • 不建议常规使用非手术方法治疗良性结节，
包括：TSH抑制、I131治疗、PEI、PLA、 RFA。
10
手术方式
• 经双乳入路全腔镜甲状腺癌根治术→经口 腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术（经胸 经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术）
11
手术范围的合理化选择
• 对于部分低危组患者可行：
•
腺叶+峡部
• （ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE）
• 理由：
• 低危组患者行腺叶+峡部十年生存率及全甲 状腺切除无异；
DTC • 凡德尼布 髓样癌 • 未分化癌靶点有待进一步研究
28
谢谢！
侵犯、术中探测喉前和气管旁可疑淋巴结 转移时，应清扫喉返神经深面淋巴结 • 年龄＜45岁、腺外侵犯和同侧中央区淋巴 结转移是对侧中央区淋巴结转移的高危因 素，可选择性对侧CND。
20
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 关于侧颈区淋巴结清扫手术 （LND）
• 手术指证基本达到共识！ • 清扫范围尚有争议？
21
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 对于cN1b的DTC患者行侧颈区淋巴结清扫 术
• 建议根据Ⅵ区转移淋巴结数量、比例， DTC原发灶的位置大小、病理分型和术中 对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评 估，对部分cN1a患者行择区性颈部淋巴结 清扫术。
22
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• NCCN指南中PTC侧颈区淋巴结清扫术范围的变 化情况：
• 2010年 Ⅱ-Ⅳ区（考虑Ⅴ区） • 2011年 Ⅲ-Ⅳ区（根据临床和超声结果，考虑Ⅱ
Ⅴ区） • 2012、2013年 Ⅱ- Ⅴb区(Ⅰ Ⅴa区转移时清扫） • 2014年 对临床显著或活检证实的淋巴结转移区域
23
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策
• 对于侧颈区淋巴结转移的PTC患者，颈清 扫包括Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴb,大多数研究没有 区分Ⅴa Ⅴb,而且Ⅴa Ⅴb划分也不一致， 所以需要清扫Ⅴa区的证据不足。
甲状腺疾病治疗进展心得
甲状腺癌发病率升高
• 主要是分化型甲状腺癌↑ • 其中以甲状腺乳头状癌为主 • 尤其是甲状腺微小乳头状癌↑
2Leabharlann Baidu
治疗手段
• 目前治疗的方法以外科手术为主 • 辅助以： • 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 • 小部位应用化疗、放疗及靶向药物治疗
3
•如何把握手术指证？
4
• 手术方式、范围？
18
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 关于中央区淋巴结清扫手术 （CND）
• cN1a或cN1b病人应行治疗性中央 区淋巴结清扫已达到共识
• cN0病人是否进行选择性中央组清 扫术和清扫范围？
• 单侧病变是否进行对侧清扫术？
19
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• cN0不可靠！！ • 对于肿瘤治疗≥2cm、和或存在明显的腺外
• 甲状旁腺损伤、喉返神经损伤低于全甲状 腺切除
12
手术范围的合理化选择
• 中央组淋巴结清扫的争议： • ATA指南： • 不主张对T1、T2患者行预防性中央区淋巴
结清扫术，仅对T3、T4患者可行预防性清 扫术。
13
手术范围的合理化选择
• 国外学者认为： • 虽然中央区有较高的转移率，但预防性中
央区淋巴结清扫术对生存率并无受益，而 并发症发生风险有所提高
14
手术范围的合理化选择
• 预防性中央区淋巴结清扫术优点： • 1、有利于疾病的根治，减少再次手术造成
的甲状旁腺及喉返神经的损伤； • 2、有利于临床分期； • 3、有利于预测颈侧区淋巴结转移概率；
15
手术范围的合理化选择
• 国内外已达到共识： • 临床CN0患者不主张行预防性颈淋巴结清
24
喉返神经
• 神经监测的演变 • I-INOM →C-IONM
25
甲状旁腺
• 颜色形态的识别 • 术中指压法 • 漂浮试验 • 术中冰冻 • 纳米碳的负显影
26
甲状腺癌的综合治疗
• 分化型甲状腺癌I131治疗，TSH抑制治疗
27
• 无法手术切除的甲状腺癌 • 索拉菲尼 局部进展/转移性放射性碘难治性
扫术
• 仅日本因严格限制同位素治疗，目前仍行 预防性颈淋巴结清扫术
16
手术范围的合理化选择
• 我们提倡“两个至少”理念 • 至少行腺叶+峡部切除术 • 至少行中央组淋巴结清扫术
17
手术范围的合理化选择
• 全甲状腺切除指证： • 有颈部放疗史 • 双侧甲状腺癌患者 • 有远处转移者 • 伴有双颈部淋巴结转移 • 肿瘤有腺外侵犯者？
• 颈部淋巴结清扫策略？
6
•喉返神经的保护？
7
•如何保护旁腺？
8
• 甲状腺癌的综合治疗
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手术原则
• 甲状腺良性结节：1、2、3、4？ • 良性结节术后出现甲状腺功能减退给予L-
T4治疗 • 良性结节术后不建议TSH抑制结节复发 • 不建议常规使用非手术方法治疗良性结节，
包括：TSH抑制、I131治疗、PEI、PLA、 RFA。
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手术方式
• 经双乳入路全腔镜甲状腺癌根治术→经口 腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术（经胸 经口联合入路腔镜下甲状腺癌根治术）
11
手术范围的合理化选择
• 对于部分低危组患者可行：
•
腺叶+峡部
• （ATA、ETA、BTA、NCCN、AACE）
• 理由：
• 低危组患者行腺叶+峡部十年生存率及全甲 状腺切除无异；
DTC • 凡德尼布 髓样癌 • 未分化癌靶点有待进一步研究
28
谢谢！
侵犯、术中探测喉前和气管旁可疑淋巴结 转移时，应清扫喉返神经深面淋巴结 • 年龄＜45岁、腺外侵犯和同侧中央区淋巴 结转移是对侧中央区淋巴结转移的高危因 素，可选择性对侧CND。
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甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 关于侧颈区淋巴结清扫手术 （LND）
• 手术指证基本达到共识！ • 清扫范围尚有争议？
21
甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 对于cN1b的DTC患者行侧颈区淋巴结清扫 术
• 建议根据Ⅵ区转移淋巴结数量、比例， DTC原发灶的位置大小、病理分型和术中 对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等进行综合评 估，对部分cN1a患者行择区性颈部淋巴结 清扫术。
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甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• NCCN指南中PTC侧颈区淋巴结清扫术范围的变 化情况：
• 2010年 Ⅱ-Ⅳ区（考虑Ⅴ区） • 2011年 Ⅲ-Ⅳ区（根据临床和超声结果，考虑Ⅱ
Ⅴ区） • 2012、2013年 Ⅱ- Ⅴb区(Ⅰ Ⅴa区转移时清扫） • 2014年 对临床显著或活检证实的淋巴结转移区域
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甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策
• 对于侧颈区淋巴结转移的PTC患者，颈清 扫包括Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴb,大多数研究没有 区分Ⅴa Ⅴb,而且Ⅴa Ⅴb划分也不一致， 所以需要清扫Ⅴa区的证据不足。
甲状腺疾病治疗进展心得
甲状腺癌发病率升高
• 主要是分化型甲状腺癌↑ • 其中以甲状腺乳头状癌为主 • 尤其是甲状腺微小乳头状癌↑
2Leabharlann Baidu
治疗手段
• 目前治疗的方法以外科手术为主 • 辅助以： • 甲状腺素治疗及I131同位素治疗 • 小部位应用化疗、放疗及靶向药物治疗
3
•如何把握手术指证？
4
• 手术方式、范围？
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甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• 关于中央区淋巴结清扫手术 （CND）
• cN1a或cN1b病人应行治疗性中央 区淋巴结清扫已达到共识
• cN0病人是否进行选择性中央组清 扫术和清扫范围？
• 单侧病变是否进行对侧清扫术？
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甲状腺乳头状癌淋巴结清扫策略
• cN0不可靠！！ • 对于肿瘤治疗≥2cm、和或存在明显的腺外
• 甲状旁腺损伤、喉返神经损伤低于全甲状 腺切除
12
手术范围的合理化选择
• 中央组淋巴结清扫的争议： • ATA指南： • 不主张对T1、T2患者行预防性中央区淋巴
结清扫术，仅对T3、T4患者可行预防性清 扫术。
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手术范围的合理化选择
• 国外学者认为： • 虽然中央区有较高的转移率，但预防性中
央区淋巴结清扫术对生存率并无受益，而 并发症发生风险有所提高
14
手术范围的合理化选择
• 预防性中央区淋巴结清扫术优点： • 1、有利于疾病的根治，减少再次手术造成
的甲状旁腺及喉返神经的损伤； • 2、有利于临床分期； • 3、有利于预测颈侧区淋巴结转移概率；
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手术范围的合理化选择
• 国内外已达到共识： • 临床CN0患者不主张行预防性颈淋巴结清
24
喉返神经
• 神经监测的演变 • I-INOM →C-IONM
25
甲状旁腺
• 颜色形态的识别 • 术中指压法 • 漂浮试验 • 术中冰冻 • 纳米碳的负显影
26
甲状腺癌的综合治疗
• 分化型甲状腺癌I131治疗，TSH抑制治疗
27
• 无法手术切除的甲状腺癌 • 索拉菲尼 局部进展/转移性放射性碘难治性
扫术
• 仅日本因严格限制同位素治疗，目前仍行 预防性颈淋巴结清扫术
16
手术范围的合理化选择
• 我们提倡“两个至少”理念 • 至少行腺叶+峡部切除术 • 至少行中央组淋巴结清扫术
17
手术范围的合理化选择
• 全甲状腺切除指证： • 有颈部放疗史 • 双侧甲状腺癌患者 • 有远处转移者 • 伴有双颈部淋巴结转移 • 肿瘤有腺外侵犯者？