横纹肌溶解症

横纹肌溶解症
相关概念
肌病：泛指任何肌肉疾病的一般性术语，肌病可是先天遗传或后天获得的，可发生于出生时或成人后。

肌痛：肌肉疼痛或无力，不伴CK升高。

肌炎：肌肉症状，伴CK升高。

横纹肌溶解：肌肉症状，伴CK显著升高，高于正常上限的10倍，肌酐升高，常有肌红蛋白尿。

一.定义特征：
横纹肌溶解症（Rhabdomyolysis, RL）是横纹肌坏死后，肌红蛋白（Myoglobin, MYO）等内容物释放入血，引起的生化紊乱及脏器功能损伤的综合征。

RL可以是由于直接肌损伤或其能量产生与消耗之间不平衡导致肌肉细胞破坏所致。

在美国每年约有26000例，英国的发病率约为1/10万，其中约30%是由于药物所致，20%是由于感染造成的。

二.病因学：
病因极其广泛而复杂，可分为创伤性和非创伤性。

创伤性包括直接肌肉损伤、挤压综合症、过度运动、强体力活动、肌肉缺血、烧伤等。

非创伤性因素包括：1药物：如降脂药（他汀类、贝特类）、糖皮质激素、酒精；
2中毒：如急性一氧化碳中毒、有机磷中毒等；
3感染：包括病毒、细菌及寄生虫感染，如柯萨奇、疱疹病毒、军团菌、链球菌、葡球菌感染；
4内分泌及代谢性紊乱如低钾、低钙、高钠血症，糖尿病、酮症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏迷, 高醛固酮血症，甲状腺疾病等；
5遗传性和自身免疫性疾患：自身免疫性疾病多发性肌炎和皮肌炎也可慢性进展发生RL；遗传性疾病如糖酵解异常、Krebs循环异常、线粒体呼吸链异常等。

这其中药物、毒物是引起RL的重要原因，有超过150种药物或毒物可致RL 酒精是排在最前列的原因。

三.RL的临床表现：
临床表现包括三个方面：
1.导致RL的原发病表现；
2.RL本身的表现，包括局部表现及全身表现；
3.RL并发症的表现，如电解质紊乱、ARF、DIC等。

RL主要表现为非特异性的肌痛、乏力及特征性的浓茶色尿（肌红蛋白尿）。

局部表现主要是受累肌群的疼痛、肿胀、压痛及肌无力；全身表现包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐、精神状态异常、谵妄、意识障碍，少尿、无尿等；早期并发症有高钾、高磷、高尿酸血症；低钙血症较其他类型肾功能衰竭更明显，后期可发生高钙血症；此外可出现代谢性酸中毒、低血容量性休克、ARF、肝损害、弥漫性血管内凝血（DIC）、间隔综合征等。

肌红蛋白尿时，尿潜血阳性，但镜检无红细胞或少量红细胞，应注意除外血红蛋白尿。

没有RL肯定不会出现肌红蛋白尿，但有RL不一定会出现肉眼肌红蛋白尿，约26%的患者可以没有肌红蛋白尿，故无肌红蛋白尿不能排除RL，因为MYO 可迅速的经肾脏排出和经肝脏代谢, 因此血清及尿液MYO检测不是诊断RL的敏
感指标。

肌红蛋白尿与以下因素有关：
1.血清MYO水平，当血中MYO浓度超过1.5mg/dl时出现肌红蛋白尿，当尿中MYO浓度超过300 mg/l时即表现为浓茶色；
2.血浆蛋白结合MYO的程度:因为血浆蛋白质分子量大，结合MYO后不能通过肾小球毛细血管，所以结合越多，则尿中MYO越少；
3.肾小球滤过率：低血容量症会降低肾小球滤过，尿中MYO减少。

四.RL的诊断：
诊断应包括病因诊断及并发症诊断，RL的病因复杂，疑诊时应认真考虑可能存在的病因。

典型病例，临床病史加临床表现即可做出诊断，表现不典型的病例，容易误诊或漏诊。

血清CK、MYO增高和肌红蛋白尿是RL的特异性改变，临床上怀疑RL时，应查血CK和血、尿MYO及肾功能参数，其中CK是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。

当血清CK>1000U/L 或超过正常值5倍以上可考虑诊断RL，血清CK常升高至正常值10倍以上，但是，当高于正常的2-3倍时就应引起注意。

CK一般于肌损伤后12h内升高，1-3d 达峰值，3-5天后渐下降，急性期应每6-8h复查CK。

此外，也可以使用血清及尿液MYO浓度(分别为9300 和910 ng/mL)作为RL的诊断标准，但MYO不是诊断RL的可靠指标，因为MYO半衰期较短，约2–3h，可很快经肾排出和经肝
脏代谢为胆红素，血清MYO水平可于6–8h内恢复正常。

CK半衰期为48h，比MYO半衰期长，故CK升高持续的时间要长于MYO，测定血清和尿中MYO有助于RL的早期诊断。

血清MYO浓度与CK水平显著相关，因此可用CK代替MYO预示肾衰，但CK本身不具有肾毒性效应，其升高仅仅为肌细胞膜渗透性增高的一个标志，但是其显著升高是RL特异性的标志，因为没有其他情况会引起CK如此高水平。

在临床上可以使用CK监测他汀类药物的肌损伤、肾损害。

五.RL的治疗：
包括病因治疗、RL本身的治疗以及并发症的治疗。

早期病因治疗、减少进一步的肌损伤、恢复肾脏血流灌注及提高毒素清除、防治ARF对改善预后有重要意义。

RL最根本的治疗目标是预防各种致使肾衰的因素：如容量不足，肾小管堵塞，酸性尿和自由基释放。

1.液体复苏
RL的治疗关键在于早期液体复苏, 纠正低血容量，预防急性肾小管坏死，对于老年患者及儿童应密切监测，防止液体超负荷。

目前一致认为应使用晶体液，大剂量晶体液有利于维持有效循环血容量，提高肾脏灌注，有利于MYO经肾小管排出。

成人患者，目标等渗晶体液量为使每小时尿量达到1-2 ml/kg/h，要达到这一目标可能需要每小时500-1000mL/h的输液速度, 所有患者都应该留置尿管以更好的监测尿量。

当CK大于20,000 U/L应早期积极治疗，以预防肾衰的发生，直至CK小于1000U/L。

2. 碱化尿液
肌红蛋白尿时使用碳酸氢钠碱化尿液，使尿液PH达6.5-7.0，这既可纠正代谢性酸中毒、防止高钾血症，又可以增加尿中MYO的溶解度，起到溶质性利尿的作用，减少MYO的管型形成，防止MYO堵塞肾小管、预防ARF；但要注意大剂量碳酸氢盐有可能引起代谢性碱中毒，加重低钙血症，尤其在低血容量得到纠正后；当在低钙情况下，因为缺乏钙对钾的拮抗作用，中度的高钾即可出现心脏毒性。

当发生低钙血症时，补钙会使钙离子沉积于损伤的肌肉组织，加重其损伤，因此不是必需使用时尽量不要补充钙剂。

因此，必需动态监测尿液PH以确保达到目标值，另外要监测动脉血PH，防止过度碱化。

3.甘露醇
甘露醇的应用存在争议，甘露醇可能具有以下作用：1.潜在的血管扩张作用，能够提高肾血流和肾小球滤过率；2.将组织间隙的液体移位至血管内，减轻低容量，减轻组织水肿；3.渗透性利尿，提高尿量，防止MYO管型堵塞肾小管；4.清除自由基。

使用甘露醇之前应进行充分的液体复苏，否则可以引起低血容量，加重肾脏损害。

4. 利尿剂
应用利尿剂，尤其是襻利尿剂如呋塞米、布美他尼，可以提高肾小管流量，促进MYO排泄，防止MYO凝结，但同时会使尿液酸化和增加钙的丢失。

5. ARF
RL最主要、最严重的并发症是ARF，约50-70%的病例可发生ARF，一般发生于其他症状发生后的12-24h，当CK>16,000时风险增加，但CK不是导致ARF的直接因素。

ARF的病理基础是急性肾小管坏死, 可能的机制为：1.肾血管收缩致肾血流减少、肾脏低灌注；2.肌红蛋白尿持续时间长、大量MYO堵塞肾小管引起小管内梗阻；3.MYO肾脏毒性，其降解产物对肾小管的毒性损伤，尤其是在酸性尿时，引起急性肾小管坏死和ARF，这是使用碳酸氢钠的主要原因。

当发生RL时，如果有血容量减少或肾毒性物质暴露因素，则与MYO一起引起肌红蛋白尿性ARF，如果没有这些因素，即使是高水平的MYO，也未必出现ARF。

如果经过积极的液体复苏、甘露醇或攀利尿剂治疗后仍不能改善肾功能，则需要血液净化治疗，MYO分子量约为17000Dalton，很难为血液透析所清除，尽管透析不能解决MYO血症，但可以很好的控制高钾血症、代谢性酸中毒、液体超负荷、急性充血性心衰和肺水肿以及尿毒症脑病；血液滤过能更有效地清除MYO，缩短肾功能恢复时间，连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）对于处理电解质异常和无尿的ARF效果很好。

六.预后：
RL可导致ARF、死亡，其预后与损伤肌细胞多少以及早期识别、早期容量复苏密切相关，肾功能多在3月内恢复。

如果能够做到早期诊断、恰当治疗，预后良好。

高伟波。