多发性硬化的诊断与治疗

辅助检查
3. MRI检查
MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块\ 增强后强化
3 工程项目管理规划
辅助检查
3. MRI检查
T2
DWI
FLAIR
FLAIR
FLAIR
FLAIR
3 M工S程项患目者管理M规R划I脑干\脑室旁\丘脑\颞叶\半卵圆中心\皮质下多发病灶
诊断
确诊MS准则 ➢ 缓解-复发病史 ➢ 症状体征提示CNS一个以上分离病灶 目前国内尚无MS诊断标准 Poser(1983)MS诊断标准可简化如表11-2:
1. 首发症状
≥1个肢体无力\麻木\刺痛感 单眼突发视力丧失\视物模糊&复视, 平衡障碍 膀胱功能障碍(尿急或不畅) 急性&逐渐进展痉挛性轻截瘫&感觉缺失 持续数d\数w消失, 缓解期数mon\数y
3 工程项目管理规划
MS临床特点
要点提示
MS患者的体征多于症状, 患者主诉一侧下肢 无力\走路不稳&麻木感, 检查时却可能发现双 侧锥束征或 Babinski征
3 工程项目管理规划
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测 ②CSF-IgG寡克隆带(OB) (IgG鞘内合成定性指标) 琼脂糖等电聚焦&免疫印迹(immunoblot)技术
OB阳性率达95%↑ CSF-OB并非MS特有 Lyme 病\神经梅毒\SSPE\HIV感染&多种结缔组
3 工程项目管理规划
流行病学
移民的流行病学调查： 15岁以后从MS高发病区移民到低发病区的
人群发病率仍高，如15岁以前移居则发病率可降 低。由此提示，15岁以前与某种环境因素接触可 能在MS发病中起重要作用
MS与6号染色体HLA-DR位点相关 表达最强的是HLA-DR2
3 工程项目管理规划
3 工程项目管理规划
脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP) 50%~90%的MS患者可有一&多项异常
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辅助检查
3. MRI检查
大小不一类圆形 T1WI低信号\T2WI 高信号
多位于侧脑室体部 \前角&后角周围 \半卵圆中心\胼胝体, 或为融合斑
可有强化
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MS患者MRI显示脑 室周围白质多发斑块并强化
多发性硬化 Multiple Sclerosis, MS
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概念
MS是以中枢神经系统(CNS)白质脱髓鞘病变为特点, 遗传易感个体与环境因 素作用发生的自身免疫病
MS主要临床特点
CNS散在分布的多数病灶
病程中缓解复发 症状\体征空间多发性
&病程时间多发性
发病率较高
呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球年轻 MS患者约100万
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临床表现
临床分型: 根据病程分为四型, 与治疗决策有关
病程分型 复发-缓解型 (R-R) 继发进展型 (SP) 原发进展型 (PP)
进展复发型 (PR)
临床表现
临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病 或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定
R-R型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此 型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发
织病CSF也可检出
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辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查 (2) IgG鞘内合成检测
同时检测CSF & S CSF-OB(+), S-OB(－) 才支持MS诊断
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辅助检查
2. 诱发电位
MS脱髓鞘病变使
神经传导速度减慢 潜伏期延长, 波幅降低
视觉诱发电位(VEP)
约占10%, 起病年龄偏大(40~60岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长 时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症 状，MRI显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，CSF炎性改变较少
临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发
3 工程项目管理规划
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辅助检查
病理
脑&脊髓冠状切面: 粉灰色
分散的形态各异脱髓鞘病 灶, 直径1~20mm, 半卵圆中 心&脑室周围, 侧脑室前角 最多见 早期: 缺乏炎性细胞反应, 病灶色淡\边界不清, 称影斑 (shadow plaque) 我国急性病例多见软化坏 死灶, 呈海绵状空洞, 与欧 美典型硬化斑不同
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T细胞受体 BBB
抗原提 呈细胞
抗体
血管
内皮细胞
B细胞
补体激活 复合物
细胞渗出
细胞因子 T-细胞扩增&激活
T-细胞返回血流
细胞毒素 肿瘤坏死因子
细胞因子 肿瘤坏死因子 γ干扰素
巨噬细胞
γ干扰素
神经元 神经纤维 鞘髓 MBP 破损的细胞膜
脱髓鞘 裸露神经纤维
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自身免疫与MS的脱髓鞘过程
发病率: 北欧\北美\澳洲温带约100:10万(1:1000), 亚洲&非洲约5:10万 中国预测为2:10万（低发地区） 人口基数大, MS仍是严峻问题
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流行病学
MS流行病学受人种遗传影响 其患病率随所处的纬度而增加，即离赤道越远
患病率越高。 赤道地区<1人/10万 亚洲、非洲5人/10万 40人M表美苏S/达国格1与0最北兰万6强号部北的染、部是色加的H体拿OLH大rAkLn-、DAe-Ry冰D群2R岛岛位、2点英5相0国人关、/1北0万欧（、患澳病洲 率最高） 爱斯基摩人\西伯利亚雅库特人\非洲班图人\吉 普赛人不罹患MS
3. 常见的症状体征
(1) 肢体无力：常见不对称瘫痪, 下肢无力&沉重感
(2) 感觉异常：半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍 &Romberg征
(3) 眼部症状：视力障碍自一侧, 再侵犯另侧; 或两 眼先后受累；发病较急, 常缓解-复发, 数周后可 恢复
眼震多水平或水平+旋转, 复视约占1/3 ➢ 病变侵犯内侧纵束→核间性眼肌麻痹 ➢ 脑桥旁正中网状结构(PPRF)→一个半综合征 ➢ 少见: 中枢性&周围性面瘫\耳聋\耳鸣\眩晕 3 工程项\目构管理音规划障碍\吞咽困难
临床表现
3. 常见的症状体征
(4) 半数病例共济失调, Charcot三主征(眼震\意向 震颤\吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者
(5) 发作性症状：强直痉挛、感觉异常、构音障碍、 共济失调、癫痫和疼痛不适是常见的MS症状
(6) 精神症状：可出现欣快\兴奋\抑郁\易怒\淡漠\ 嗜睡\强哭强笑\反应迟钝\重复语言\猜疑\\迫害 妄想等
正常髓鞘 的脱髓鞘病
原发性 继发性
髓鞘形成 障碍性疾病
3 工程项目管理规划
• 多发性硬化 • 视神经脊髓炎 • 同心圆硬化 • 播散性脑脊髓炎
免疫介导的 炎细胞浸润
• 缺血性卒中 • CO中毒 • 脑桥髓鞘中央溶解症 • 其他因素(脑外伤\肿瘤等)
• 异染性脑白质营养不良 • 肾上腺脑白质营养不良
3 工程项目管理规划
临床表现
3. 常见的症状体征 (7) 其他症状：膀胱功能障碍，性功能障碍 (8) MS可合并周围神经损害和多种其他自身免疫
性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥综合 征、重症肌无力
3 工程项目管理规划
临床表现
3. 常见的症状体征
MS极罕见的症状, 可作为除外标准
失语症 偏盲 锥体外系运动障碍 严重肌萎缩&肌束颤动
辅助检查
1. 脑脊液(CSF)检查
(2) IgG鞘内合成检测 MS的CSF-IgG增高主要为CNS内合成 ①CSF-IgG指数(IgG鞘内合成定量指标) [CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/SAlbIg] G指数>0.7提示鞘内合成, 约>70%MS患者(+) CNS 24小时IgG合成率意义与IgG指数相似
病因&发病机制
3. 遗传因素
MS有明显家族倾向 两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲属 患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍
MS遗传易感性可能由多数弱作用基因相互作用, 决定MS发病风险
3 工程项目管理规划
病因&发病机制
4. 环境因素
MS发病率随纬度增高而呈增加趋势 MS在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关
大脑白质\脊髓\脑干
\小脑\视神经&视交叉
病理
局灶性\散在髓鞘脱失, 伴淋巴细胞等炎细胞浸润, 反应性少突胶质细胞增生, 轴突相对完好
髓鞘脱失
淋巴细胞套
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胶质细胞增生
临床表现
临床特点
MS急性\亚急性&慢性 起病
我国急性\亚急性较多 MS临床表现复杂
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临床表现
1. 脑脊液(CSF)检查
可为MS临床诊断提供重要证据 为其他方法无法取代
(1)CSF单核细胞(MNC)轻度增多 &正常(一般<15×106/L)
约1/3急性起病&恶化病例 可轻~中度增多, 通常不>50×106/L
>此值应考虑其他疾病而非MS 约40%MS病例CSF-Pr轻度增高
3 工程项目管理规划
年轻患者典型三叉神经痛, 双侧应高度怀疑
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临床表现
MS特征性症状&体征(8点)
◙ 不对称性痉挛性轻截瘫 ◙ 视力下降: 视神经可与脊髓先后或同时受累 ◙ 眼肌麻痹:特别是核间性眼肌麻痹 ◙ 眼球震颤 ◙ 感觉障碍:不对称性或杂乱性 ◙ 束带感,Lhermitte征,痛性肌痉挛 ◙ 共济失调 ◙ Charcot三联征
LSDMS)
①病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, CSF OB/ IgG ②病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, CSF OB/ IgG ③病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病 变亚临床证据, CSF OB/ IgG
特征的疾病, 脱髓鞘是特征性病理表现
病理 特点
①神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性 ②分布于CNS白质, 沿小静脉周围炎症细胞浸润 ③神经细胞\轴突&支持组织保持相对完整
3 工程项目管理规划
神经脱髓鞘示意图
正常的神经 神经细胞
神经纤维 髓鞘
3 工程项目管理规划
损伤的髓鞘 破坏的神经
中枢神经系统脱髓鞘病分类
3 工程项目管理规划
临床表现
4. MS发作性症状
Lhermitte征 ➢ 颈部过度前屈, 异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱
放散→大腿&足(颈髓受累征象)
球后视神经炎&横贯性脊髓炎通常可视为MS 发作表现
常见单肢痛性痉挛发作\眼前闪光\强直性发作 \阵发性瘙痒\广泛面肌痉挛\构音障碍&共济失 调等, 但极少以首发症状出现
3 工程项目管理规划
Poser(1983)的MS诊断标准
诊断分类
诊断标准(符合其中1条)
1．临床确诊MS (clinical definite MS, CDMS)
① 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 ②病程中两 次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据
2．实验室检查支持 确诊MS(laboratorysupported definite MS,
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病因&发病机制
2.分子模拟学说
感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞 存在共同抗原
病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸 序列相同或极相近
T细胞激活&生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段 发生交叉反应→脱髓鞘病变
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MS发病机制
病毒感染因素
巨噬细胞
பைடு நூலகம்
T细胞
眼球震颤&核间性眼肌麻痹并存指示为脑干 病灶, 是高度提示MS的两个体征
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临床表现
2. 复发
感染可引起复发 女性分娩后3个月易复发 体温升高能使稳定的病情暂时恶化 复发次数可多达10余次或更多, 多次复发后无
力\僵硬\感觉障碍\肢体不稳\视觉损害&尿失禁 可愈来愈重
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多发性硬化
诊断与治疗
工程项目 管理
主编：危道军 刘志强
髓鞘组成、生理功能
◙ 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 ◙ 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 ◙ 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞
髓鞘的生理功能
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◙ 保护轴索 ◙ 传导冲动 ◙ 绝缘作用
脱髓鞘疾病概念
脱髓鞘疾病: ➢ 一组脑&脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要
3 工程项目管理规划
病因&发病机制
迄今不明, MS可能是T细胞介导的自身免疫病
1. 病毒感染&自身免疫
流行病学: MS与儿童期病毒感染有关, 如嗜神 经 用病髓毒鞘(麻碱疹性病蛋毒白)(,M但BMP)S免脑疫组L织ew未is分大离鼠出, 造病成毒MS
实验动物模型--实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) 将MBP多肽致敏的细胞系转输给正常大鼠, 也可 引起EAE