2022胆肠吻合有关技术的争议及权衡(全文)

2022胆肠吻合有关技术的争议及权衡（全文）

摘要胆肠吻合术是治疗肝外及良恶性肿瘤、先天性胆管扩张、炎性胆管狭窄、

需要切除病变后重建胆管引流、医源性胆管损伤等肝门部胆管疾病的主要治疗方式。胆肠吻合术是肝胆外科的常用术式，对于肝胆外科医生而言，无论是手术方式的选择、绛合方式的选择、算合材料的选择乃至支架管是否放入都需要术者进行慎重考虑，因为任何一个选择的差异或不恰当都会导致吻合口狭窄和反流性胆管炎等一系列并发症的发生概率增加。胆肠吻合相关技术的开展到目前已经相当成熟并且有一局部观点也已形成了统-，但是在某些情况下的选择仍然存在争议，有待根据患者具体情况进行权衡。

一、吻合方式胆肠吻合术经历了130多年的不断改进和开展，从最初的胆囊空肠吻合术逐步形成了胆囊十二指肠吻合术、胆管十二指肠吻合术、间置空肠胆管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠襟式吻合术、

Kasai 肝门空肠吻合术、胆管空肠T管架桥内引流术、Oddi括约肌切开成形术以及改良胆管空肠褛式吻合术。以上这几种术式中并没有一个能够做到完

美地解决所有问题。

如胆囊空肠吻合术，虽然胆囊在手术中较易显露，减少了手术时间并降低了手术难度，但肠内容物反流到纤细的胆囊管容易致其梗阻，增加了反流性胆管炎的发生率，以致此手术方式在临床应用逐渐减少。以十二指肠作为侧端进行吻合的胆囊十二指肠吻合术、胆管十二指肠吻合术和间置空肠胆管十二指肠吻合术，十二指肠内容物也较易反流入胆管引起反流性胆管炎。即便是胆管十二指肠吻合术可以做到两端的侧侧吻合，也不可防止地导致反流内容物积聚在胆管末端而反复发生炎症，所以这些术式在临床上几乎弃用。

胆管空肠T管架桥内引流术往往是高龄、身体条件差、不能承受长时间手术的

恶性胆道梗阻患者的姑息性治疗方式。在内镜技术日趋成熟的今天，Oddi括约肌切开成形术也已被内镜下治疗所取代。而Kasai肝门空肠吻合术由于其很难做到单纯的胆管组织与肠管组织的黏膜与黏膜对应吻合，不可防止地导致吻合口狭窄的几率上升，故临床应用较少。但是在肝门部胆管癌的手术治疗方式中，Kasai肝门空肠吻合术却是较为常用的术式之-o胆管空肠程式吻合术虽然保证了肠道的完整性，但仍有食物通过胆肠吻合口，无法防止反流性胆管炎的发生。

有学者设计了改良胆管空肠褛式吻合术，由于用线结扎两个吻合口之间的空肠，理论上防止了肠内容物流经胆肠吻合口，同时也有学者运用此术式作为胆肠吻合的首选，并在临床上取得了良好的效果。胆管空肠Roux-en-Y吻合术是现阶段在胆肠吻合术中认可度最高及应用最多的术式。此术式可以通过延长胆支肠伴有效减少反流性胆管炎的发生。有学者通过对超过1000例既往行胆肠吻合术的患者进行随访，在三种不同胆肠吻合术中，胆管空肠Roux-en-Y吻合术后胆管癌发生率最低。

但是，也有文献报道胆管空肠Roux-en-Y吻合术术后血管并发症（肝动脉血栓形成和门静脉血栓形成）的发生率有所增加，这也说明了此术式尚有不足之处。现阶段尚无任］可一种胆肠吻合术式能够做到完美无缺，但胆管空肠Roux-en-Y吻合术作为胆肠吻合中的主流术式还是得到了高度的认可与接纳。同时笔者认为改良胆管空肠襟式吻合术假设经过大量的临床实践验证也值得推荐。

二、吻合方法及两断端对合方式胆肠吻合术的筵合方式开展至今已形成多达近十种，每种缝合方式都有其相应的优点及弊端，需要术者根据术中情况及术者对不同缝合方式的熟练程度综合考虑。筵合方式按照缝合过程的连续性可分为间断缝合和连续缝合两大类。间断筵合又分为定点缝合法、等分筵合法、预置缝线法、三点缝线法以及后壁两针线结全外置缝合法5种缝合方式。

其中定点缝合法在视野较好时可以准确控制针间距离与创缘距离，并保证吻合口的张力适度，不易造成狭窄；等分缝合法的优势在于与定点缝合法相比可以更加便利及节省时间；预置筵线法可以提高后壁缝合的精确度。但是这三种缝合方法在缝合后壁的过程中都难免将线结留在吻合口腔内，增加了术后结石形成的几率。

虽然三点舞线法和后壁两针线结全外置舞合法在缝合的过程中将线结留在腔外，但是三点缝线法在缝合后壁时的视野较差，难免影响后壁缝合质量，而后壁两针线结全外置缝合法在§1合时需要相对更大的手术视野。连续筵合法又分为两点缝合法、三点缝合法、4~8点筵合法以及降落伞缝合法。这4种缝合方法的优势在于节省时间、完全防止了线结留在吻合口腔内以及降低对手术视野范围的要求。但是术者在缝线收缩过程中过松或过紧，可造成相应的胆漏或吻合口的狭窄，这对于术者拉紧缝线的力度大小有很高的要求。

但是也有学者对间断和连续缝合法与吻合口并发症的发生率进行分析，结果说明能够熟练掌握任何一种缝合方法都会减少吻合口并发症的发生。现阶段在缝

合方式的选择上并未达成共识。胆肠吻合处视野显露范围的大小、胆肠吻合处位置的深浅、胆肠吻合口处张力的大小、胆管断端组织的情况（瘢痕组织的多少和是否炎性水肿）以及胆管口径的大小是缝合方式选择的重要参考因素。但是无论哪种缝合方式都是前壁缝合和后壁链合的统-,故而有很多术者更倾向于采用后壁连续前壁间断缝合的方式进行胆肠吻合，理论上降低了单纯间断缝合后吻合口屡的几率以及单纯连续缝合后吻合口狭窄的几率。

现阶段在胆肠吻合中，肠道和胆道两个断端的对合方式（内翻§1合、外翻缝合以及黏膜与黏膜对合）已经形成了相对统一的观点。由于胆道吻合的特殊性，其吻合口腔内无论是残存的线结或者多余的组织都会极大地增加结石形成和吻合口狭窄的几率，所以在缝合吻合口时缝线的线结尽量防止留在腔内。内翻缝合虽然会让吻合口外壁保持光滑，防止术后胆肠吻合口外壁与周围组织的粘连，但其会致使断端的剩余组织留在腔内。而外翻舞合在保证吻合口腔内光滑的同时，也会使吻合口腔内壁尽量保持平整，从而减少了结石的形成和吻合口的狭窄，故外翻缝合在胆肠吻合中应用较为广泛。有学者对279例胆道重建的患者进行统计，证明了外翻技术可以降低吻合口狭窄的几率。

笔者认为如果胆肠两断端的黏膜与黏膜没有对应吻合，那么易导致瘢痕形成过多，这也是造成吻合口狭窄的重要原因之一。有学者采用黏膜与黏膜的对应吻合使得吻合口并发症的发生率降至3.7%。所以外翻缝合+黏膜对应链合在胆肠吻合中的应用值得推荐。

三、缝合材料选择在胆肠吻合中,由于肠内容物反滴口胆支肠拌内细菌的繁殖及易位等情况的发生，以及胆汁的存在也可能导致吻合口愈合延迟，所以恰当的缝线对于吻合口愈合的优良至关重要。现阶段缝线的争议在于可吸收筵线和不可吸收缝线的选择。