左炔诺孕酮宫内缓释系统 (曼月乐)临床应用难点问题

LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜
异位症

治疗EM指南－RCOG
A级推荐，Ia类证据

LNG-IUS缓解EM的疼痛症状 对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述 较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3 年以上
LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜
异位症
左炔诺孕酮宫内缓释系统LNGINS (曼月乐）临床应用难点问题
朱贝莉
概论




通用名称：左炔诺孕酮宫内缓释系统或 左炔诺孕酮宫内节育系统LNG-INS （曼 月乐Mirena ） 主要成份：左炔诺孕酮 适应症：避孕 特发性月经过多（非器 质性病变引起的月经过多） 用法：左炔诺孕酮宫内缓释系统被放置 于子宫腔内，可维持5年有效。
LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多

1. 2. 3. 4. 5. 6.
与其它药物相比，LNG-INS（曼月乐）Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年） 曼月乐经血平均减少：90% 非甾体抗炎药（NSAIDS）：25-35% 丹那唑：60% 止血环酸：50% 口服孕激素：12% 复方口服避孕药：50%
70例置入LNG-IUS，72例为对照组
随访3年
曼月乐对子宫内膜的保护作用


曼月乐®对子宫内膜保护作用－－小结
使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效 保护子宫内膜。 正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合 并应用可有效保护子宫内膜，显著降低子宫内 膜息肉、内膜增生 癌变的风险。

曼月乐治疗部分妇科疾病
曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题



治疗子宫内膜异位症，腺肌症，长处是缓解盆 腔痛，减少月经量。 首先要明确适应症，需要手术的卵巢巧克力囊 肿，子宫腺肌症，要关注手术指征，该手术的 一定要手术，病理组织学检查确认诊断。 拒绝手术者或卵巢巧克力囊肿术后可上曼月乐 治疗，随访3个月、6个月、1年、2年、3年各 类疼痛都明显缓解，节点在3个月、6个月。
概论

不良反应：通常在放置后的前几个月常 见，并随使用时间的延长而逐渐减少。 常见的不良反应有子宫/阴道出血（包括 点滴出血），月经过少，闭经和良性卵 巢囊肿。
概论

禁忌：已知或怀疑妊娠；现患盆腔炎或 盆腔炎复发；下生殖道感染；产后子宫 内膜炎，过去3个月内有感染性流产；宫 颈炎；宫颈发育异常；子宫或宫颈恶性 病变；孕激素依赖性肿瘤；不明原因的 异常子宫出血；先天性或获得性子宫异 常；增加感染易感性的疾病；急性肝脏 疾病或肝肿瘤；对该系统组成成份过敏。


月经血量显著减少 疼痛减轻
100
100%
占使用前 月经量的 百分率
75%
50%
43
25%
p<0.001 p<0.001 27 p<0.001
≥12个月
0%
使用前
1个月
3个月
ຫໍສະໝຸດ Baidu
6个月
16
9
LNG-INS(曼月乐)治疗子宫腺肌 症

曼月乐®治疗子宫腺肌症－－小结
曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一 越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫 腺肌症相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以 及缩小病灶等
0
新近研究

B. 疼痛明显缓解
10
8
VAS 评分
6 4 2 0 基线 3个月 6个月
新近研究
1

MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小 2
图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm 图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm


国内研究
何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫 内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：
以前
由于宫腔形态改变， 子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证
现在
LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血
Mercorio F, et al. Contraception. 2003.
NICE指南

当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫 腔畸变时（排除粘膜下子宫肌瘤），应当考虑 药物治疗
LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜 异位症

子宫内膜异位症治疗
高效孕激素 雄激素衍生物 GnRH-a+ 考虑手术
口服避孕药
二线无效
二线治疗 一线治疗
LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内 膜异位症
随 作者 样本 量疾病 访 观察指标 月 主要结果
Fedele et al., 1997 23
子宫腺 出血量和子宫大 16名女性规则出血；子宫体积显著降低。 肌症 12 小

EM治疗指南－RCOG
A级推荐，Ia类证据

小型随机对照临床研究，对 EM 患者进行腹
腔镜手术后放置 LNG-IUS 为期一年的随访结
果显示， LNG-IUS可显著降低中、重度痛经
的复发危险
LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜
异位症

曼月乐®与GnRH的对照研究（随访3年)
•研究结论： 两组均可显著减轻疼痛 对于近期无怀孕要求的内异症患者可优先选择曼月乐
概论

注意事项：在专家咨询指导下使用，如 有下列情况出现，应考虑取出该系统 （头痛；黄疸；血压明显升高；严重的 动脉性疾病如卒中或心肌梗塞；肯定或 可疑的性激素依赖性肿瘤）
法律类别：处方药

概论

2007年英国月经过多指南：推荐左炔诺 孕酮缓释系统LNG-INS (曼月乐Mirena ） 为月经过多药物治疗的首选方式。
Hampton 等报道一项为期 5 年使用口服雌激素 +LNGIUS治疗82例围绝经期妇女研究：


未发现子宫内膜增生现象
5年后，92.7%的患者闭经

LNG-IUS续用率达到79.84%
曼月乐对子宫内膜的保护作用

曼月乐®对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保 护作用（随访3年）
对照研究



共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性


LNG-INS(曼月乐)治疗子宫肌瘤 引起的月经过多

在 1 个群组研究、 5 个前瞻性观察研究及 1 个病
例报告中，对 LNG-LNS 治疗子宫肌瘤的情况进
行了评估。

研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量
(84%~90%)，增加血红蛋白水平(2~3 g/dL)

曼月乐®可否用于治疗子宫肌瘤引起的 月经过多 观念的转变
如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且 激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使 用的话，应首先考虑应用LNG-IUS治疗 [A] 使用 LNG-IUS 的妇女应当考虑到出血方式的预 期变化，应当考虑坚持至少 6 个周期以观察治 疗的效果


LNG-INS(曼月乐)治疗子宫肌瘤 引起的月经过多

LNG-INS(曼月乐)治疗子宫内膜
异位症


曼月乐®治疗子宫内膜异位症－－小结
曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状 （ 减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等） 如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不引起 类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少等） 如果病人需要快速停止月经，或需要降低子宫大小，并且增加子 宫血管的抵抗性（如行子宫切除术前）， GnRHa 可能更合适。
曼月乐®治疗子宫肌瘤－－小结
•宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘 膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者， 曼月乐是理想治疗选择。
•曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的 月经过多，改善贫血等症状。
曼月乐对子宫内膜的保护作用



雌激素引起子宫内膜腺体、间质生长， 暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可 增加子宫内膜增生和癌变的风险。 子宫内膜增生过长不是因为雌激素过高， 而是缺乏孕激素。 激素替代治疗或乳腺癌术后他莫昔芬治 疗，每月需要用10天的孕激素预防风险。

LNG-INS(曼月乐)临床应用

治疗部分妇科疾病
子宫内膜异位症
月经过多/功能性子宫出血


子宫腺肌症
子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用
• 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 •
对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响
LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多
• 大量研究证实LNG-INS曼月乐®可显著 减少月经过多患者的月经量。 • 放置后3个月经量减少85%，一年时减 少95%。 • 与手术相比，在效果上可以替代子宫内 膜切除或消融术。 • 一项十年跟踪研究显示：与接受子宫切 除术相比，接受曼月乐治疗月经过多的 女性，卵巢囊肿等多种妇科疾病发生率 低，医疗支出减少37%。
曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题
曼月乐对子宫内膜的保护作用



与传统序贯口服孕酮100mg/d、阴道放 置孕酮100-200mg/d相比较： 特点：持续诱导子宫内膜腺体萎缩、间 质蜕膜样变，有效对抗雌激素诱发的子 宫内膜增生。 优势：局部药物作用，针对子宫内膜达 到高效药物浓度，全身副作用小。
曼月乐对子宫内膜的保护作用


HRT联合曼月乐®治疗长期前瞻性观察研究
LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多

月经过多药物治疗指南推荐
药物治疗应按如下顺序 选择：
LNG-IUS (曼月乐® ) A
氨甲环酸, 非甾体抗炎药, 复方口服避孕药 A A B 炔诺酮片 ， 孕激素注射剂
A
LNG-INS(曼月乐)治疗月经过多

曼月乐®治疗月经过多－－小结
1. 曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药 方法。 2. 与其它治疗手段相比（包括药物及手术）， 曼月乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减 少贫血发生提高生活质量。 3. 众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方 法之一。 4. 曼月乐的疗效显著优于其它的治疗选择。
曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题

曼月乐缓解疼痛的观察性研究证实：
缓解疼痛的时间由原来的15天减少到10 天，节点在6个月，因此需要平行用药。 手术后立即放置曼月乐，痛经复发减少 35%，局部的孕激素不增加子宫内膜增 生的风险。


曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题


曼月乐与子宫切除治疗子宫腺肌症的RCT研究： 放置曼月乐组43例，全子宫切除32例，两组相 比曼月乐组血红蛋白、生活质量明显高于全子 宫切除组。 83例中重度痛经的子宫腺肌症的病例分析，两 组子宫体积明显增大，曼月乐在缓解子宫腺肌 症痛经症状的长期疗效是显著的，术前应用 GnRHa不能减轻痛经，但是可以使子宫缩小， 子宫腔深度是一个很好的指标。
2009年中国功血指南：左炔诺孕酮缓释 系统LNG-INS （曼月乐Mirena ）可有 效治疗功血。

LNG-INS(曼月乐)临床应用
1、避孕 2、治疗部分妇科疾病
LNG-INS(曼月乐)临床应用


避孕
2002年在中国市场应用，避孕效果可与绝育相 媲美。 一次放置，5年有效，无需长期口服药物。 避孕作用是可逆的，取出后可立即恢复生育力。 孕激素可以使宫颈粘液稠度增加，阻碍细菌上 沿，显著减少生殖道反复感染。


LNG-INS(曼月乐)治疗子宫腺肌症

所有研究均证实 LNG-IUS可以缓解 AM
相关痛经和月经过多等症状
前瞻性观察研究（1）

月经血量显著减少
220 211 165
月经血量 (PBAC)
110
p<0.001
55
p<0.001
p<0.001
48
使用前 使用3个月
43
使用6个月
44
使用12个月

临床研究总结

作为月经过多药物治疗首选 治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起月经过多，
痛经、性交痛等

有效保护子宫内膜 治疗子宫肌瘤引起月经过多 尚需大样本量的更深入研究
曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题



曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)在组织 中LNG(左炔诺孕酮)的浓度: 子宫内膜：470~1600ng/g; 子宫肌层：1.8~2.4ng/g, 输卵管：1.8ng/g 血浆：0.1~0.2ng/ml
Fedele et al., 2001 11 Petta et al., 2005 39
直肠阴 道隔 治疗至3个月，重度痛经均治愈；深部性交 痛经、盆腔疼痛 I到 痛有缓解；治疗12月时直肠阴道隔病 IV级 12 性交痛 变显著缩小。 I 至IV 级 6 盆腔疼痛、出血 量和生活质 与 GnRH-a的随即对照临床研究。两组均 量 可显著降低出血量和改善疼痛症状。
曼月乐治疗部分妇科疾病的难点 问题


存在问题：上曼月乐后月经仍然多，痛经未缓 解。 解决办法：上曼月乐前预处理方案，前三个月 减少月经量，治疗痛经，上曼月乐后平行治疗 三个月，也就是减少月经量，治疗痛经的药继 续用，可以取得连续5年的治疗效果，需要和 患者沟通并得到谅解。用中成药，氨甲环酸， 口服避孕药，前列腺素抑制剂等都可以。