乳突根治术后复发的原因分析

乳突根治术后复发的原因分析

发表时间：2012-09-04T16:07:35.310Z 来源：《中外健康文摘》2012年第22期供稿作者：卢宣桦

[导读] 探讨乳突根治术失败的常见原因，以提高手术治疗水平，获得干耳。

卢宣桦 (广西河池市人民医院耳鼻咽喉科—头颈外科 547000)

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0203-02

【摘要】目的探讨乳突根治术失败的常见原因，以提高手术治疗水平，获得干耳。方法对28例乳突根治术后长期不干耳的患者进行再次手术。结果 28例患者经1～2个月局部换药均获得干耳。无一例眩晕、面瘫等并发症发生。结论病灶清除不彻底、术腔引流不畅、术腔异物遗留等是乳突根治术失败导致不干耳的原凶。乳突腔充分轮廓化，显微镜下彻底清除病灶并确保术腔的引流通畅是防止再次手术的关键。【关键词】乳突根治术再手术干耳

乳突根治术是一种彻底清除中耳乳突腔内病变组织，并通过切除外耳道后卜壁，使鼓室、鼓突、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放的空腔手术[1]。其目的是通过彻底清除中耳的病变组织，使术腔全部上皮化，以获得干耳以及无并发症发牛的安全耳。然而，常有乳突根治术后仍长期流脓的情况，我科2003—2010年共收治28例术后不能获得干耳的患者，现报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料

本组28例(28耳)中，男16例，女12例；年龄16～65岁，20～50岁21例；左耳17例，右耳11例；术后就诊时间6个月～5年，平均2.4年；原为胆脂瘤中耳炎24例，骨疡型巾耳炎4例。

1.2 手术方法

再次乳突根治术均在全身麻醉及耳科手术显微镜下进行，术中所见主要原因1：①病变清除不彻底：本组胆脂瘤残留2l耳，肉芽生长5耳，胆脂瘤伴肉芽8耳，病灶部位可为一处或多处，残留病变位于鼓窦15耳，乳突尖部18耳，上鼓室前隐窝16耳，鼓室窦10耳，面隐窝6耳，咽鼓管鼓室口处2耳。②引流不畅：外耳道口狭窄3耳，面神经嵴过高7耳，乳突气房残留5耳，听骨残留2耳。20例患者同时存在多种病变。术中彻底清除病灶，磨低面神经嵴，去除卜鼓室外壁，扩大鼓窦人口，尤其是乳突尖气房及窦脑膜角气房。尽量保存正常的上皮组织，除乳突为硬化型，均行耳甲腔成形术，建立良好的通气引流。

2结果

经1～3个月局部换药28例患者均获得干耳。2例患者术后第2天出现迟发性面瘫症状，HB分级为Ⅱ级，经抗生素伴糖皮质激素治疗后2周内恢复正常，其余患者末出现术后并发症。

3讨论

由于多种原因乳突根治术往往造成病灶清除不彻底，术腔引流不畅等导致术后不干耳。

3.1 病灶清除不彻底

乳突根治术失败的重要原闪之一是术中病灶清除不彻底，其原因有：①术者对中耳乳突解剖不熟悉或缺乏必要的手术器械，致使前后鼓室，尤其是鼓窦和面隐窝病灶未能彻底清除，导致术后不十耳。②乳突的先天畸形，最常见而易被忽略的畸彤是乳窦Korner，s隔，隔下的病灶易被遗留[2]。我们曾遇到2例患者，术后1年未干耳，来我院再次手术，术中发现原乳突术腔很浅，有一小气房通向深部，将其磨开后发现深部又有一个大腔，内有胆脂瘤，遂彻底清除，术后获得干耳。③为了保存听力或为Ⅱ期听力重建而保留听骨或骨桥，使显微镜或鼓室镜不易观察病变，听骨周围的病灶或骨桥下病灶末能彻底清除，导致术后不干耳。故保留听力应建立在彻底清除病灶的基础上，必要时再重建听骨链。

3.2 术腔引流不畅

主要原因是而神经嵴过高，鼓窦入口狭窄和外耳道口狭窄。而神经嵴过高及鼓窦人中狭窄多为术者对面神经走行欠熟悉，顾及损伤面神经而削磨不够，削磨时应汴意电钻或骨凿不可用力过猛，防止滑脱，应始终与而神经走行一致。面神经嵴的削低标准：内侧段不能低于砧骨窝水平，外侧端可削低至外耳道底壁平行水平[3]。只有削低面神经嵴才能充分开放后鼓室，彻底清除而神经隐窝及鼓室窦病变。这样既保持了足够宽敞的外耳道，也保证了术腔引流，使术腔能够保持正常含气，亦不影响术后换药观察。外耳道口狭窄主要发生于耳内切口，因外耳道口过小，使术腔通风不良，分泌物清理不便，易致腔内细菌生长与术腔感染。为防止外耳道口狭窄，经耳内切口行乳突根治术时，耳道内切口应在距外耳道口0.5cm处，不可远离外耳道口，否则会在乳突腔与外耳道之问形成一个高起的外耳道皮肤屏障，妨碍术腔引流，继发感染[4]。且术后缝合切口时在耳轮脚处错位缝合1～2针或留0.5～1.0cm不缝合，皮瓣皮下组织应尽量修薄。术腔碘仿纱条填塞时，应将外耳道口切口皮肤向内压，使外耳道口增大。术腔较大时，需常规作耳甲腔成形术，以扩大外耳道口，增强乳突腔的通气量。

3.3 术后换药处理不当

术后正确、及时的换药也是提高干耳率的重要环节，部分医生只注重手术，而忽视术后换药，导致干耳时间延长或不干耳。术后注意定期清洗术腔，并且嘱患者定期换药。换药一般是术后2周取出术腔内填塞物，此时可见大部分病灶无渗出及分泌物，上皮开始形成，如末发牛感染，一般多能在短期内获得干耳。换药不能过度，否则易致新鲜、健康的肉芽面发生水肿，要根据具体情况进行处理。我们常用地塞米松加抗生素纱条填塞，每周2～3次，如肉芽过度生长，可用3%硝酸银烧灼或5%盐水纱条换药，一般3个月左右可获干耳。

3.4 术腔异物遗留

异物可为术中用于止血的纱条、棉片，每次换约务必将纱条清除干净，不可遗留在术腔，以免有碍于上皮形成。

3.5 咽鼓管的处理及鼻、鼻咽部病变的影响

咽鼓管封闭对乳突术后干耳也起一定作用，如未作咽鼓管封闭，一日上呼吸道感染，鼻及鼻咽部疾病叮引起咽鼓管充血肿胀，出现分泌物，影响十耳。因此对部分不具备鼓室成形术的条件或根本未再行鼓室成形术的患者，建议作咽鼓管鼓室口封闭。

3.6 乳突再根治术的适应证和于术时机

术后胆脂瘤复发和顽同性流脓是乳突再根治术的适应证。对于第1次手术后3个月内的反复流脓，主要是术腔换药和继续抗炎治疗。而对于术后6～12个月以E、患耳术腔仍有多脓液者，应尽快明确病因，并考虑是否再次施行手术。