温病的辨证

病理特点：邪郁卫表，肺气失宣
常见证候： 发热，微恶风寒，头痛、无汗
或少汗，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔 薄白，脉浮数。
不同病因，有相应的临床特征
辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴
转归： ⑴ 邪从表解。
⑵ 邪从卫入气。
⑶ 邪从肺卫逆传心包。
２、气分证
气分证的形成： 温邪自卫 到气
温邪直犯气分
气分伏邪外发
病例五 发热（每于下午6时，体温38.5℃），昏愦 不语，肌肤斑疹，尿血便血，舌体红绛，脉 细数。
病例六 神昏谵语或昏愦不语，身体灼热，四肢逆冷， 舌蹇，舌色鲜泽，脉细数。
二、 三焦辨证
三焦的含义
从地位性质上来讲：三焦是六腑之一 。 从形态上来讲：三焦有名无形，是躯体之内、 脏腑之外，分布于人体胸腹腔的一个大腑。 从总体功能上来讲，三焦是气机的通道、气化 的场所 。 从部位划分来讲：分上、中、下三焦，包含相 关的脏腑器官。
三焦证候相互传变
刘河间：首曰上焦，尾曰下焦 喻嘉言：从口从鼻所入之邪，必先注中焦，以次分布上下 吴鞠通：温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病 逆传则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中 焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 王孟英：夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及中下也
温病的辨证体系
卫气营血辨证 三焦辨证
一、卫气营血辨证
卫气营血分布与生化
卫、气
脉外
卫： 循皮肤之中，分肉之间
气： 熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉
最浅
较深
水谷 精微
脉中
营： 和调五脏，洒陈六腑
更深
营、血
血： 营气者，泌其津液， 注之于脉，化以为赤 , 荣四末，内注五脏六腑
最深
卫气营血的生理功能：
卫－人体防御功能。 气－人体脏腑的功能及整体防御机能。 营－维持机体功能的精微，有营养机体作用。 血－维持生命的重要物质，有营养和滋润作用。
病例讨论
病例一 发热（39℃）伴微恶寒，汗多，头身疼痛，心 烦，口渴喜饮，尿黄赤、舌质红，苔黄，脉 浮数
病例二 发热，伴微恶风寒，咳嗽，胸闷，心烦不寐， 身发红疹，舌质红绛，苔薄白，脉数。
病例三 发热（40℃），面赤，烦躁不安，时有谵语， 抽搐，舌质红绛，苔黄燥，脉洪数。
病例四 壮热，烦渴，谵妄，吐衄，肌肤发斑，舌深 绛，苔黄燥，脉数。
邪陷心包：病机：邪热内陷，包络机窍阻闭
辨证要点：神昏，肢厥，舌蹇，舌绛
手厥阴心包
湿蒙心包：病机：湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包 辨证要点：神志时清时寐，舌苔垢腻
上焦病的转归
1.不传变：从表而解 2.传入中焦 3.病情加重 肺气受伤，化源欲绝 内陷心包，内闭外脱
2.邪在中焦（中期或极期）
脏腑定位：胃、脾、大肠为主
卫气营血辨证的创立
为清代叶天士所创立，是以卫气营血的理论来 分析温病的发生、发展、病理变化，分类归纳 证候，为治疗提供依据的一种辨证方法。
温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属 营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也 大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也， 到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直 须凉血散血。
营分转出气分
病理特点：正邪剧争，热盛津伤
常见证候：壮热，不恶寒反恶热，汗多，
口渴，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力。
辨证要点：壮热、不恶寒，口渴，苔黄
不同病因（湿热类和温热类）和所犯脏腑 （肺、胃、脾、肝、胆、肠、膀胱、膜原 等），有相应的临床特征
转归： ⑴ 邪退病愈。
⑵ 邪入营血。
３、营分证
营分证的形成：气分传入 伏邪自营分化热 肺卫逆传营分 温邪直犯
顺传、逆传
三焦辨证的证候与病理
1.邪在上焦（初期）
脏腑定位：手太阴肺及手厥阴心包为主
临床表现：
邪袭肺卫：病机：温邪犯肺，肺气失宣 辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽 手太阴肺 邪热壅肺：病机：邪热壅肺，肺气闭阻 辨证要点：身热，咳喘，苔黄 湿热阻肺：病机：湿热病邪、暑湿病邪犯肺 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷， 咳嗽，苔白腻
温病学
第三章 温病的辨证
主讲：吴智兵
【目的要求】
1.了解温病辨证的内容和临床意义。 2．掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的 病理和主要证候。 3．掌握卫气营血辨证的临床运用。
何为辨证 ？
根据中医诊法所得到的资料，进行综 合分析，辨别疾病的发生原因、病变 部位、病变性质、邪正关系，归纳出 证候类型。
下焦病转归
1.正气较盛，正能敌邪---外出而愈 2.阴精耗竭，阳气失于依附---阴竭阳脱（死亡）
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
1.卫气营血辨证和三焦辨证既有联系，又有区别
卫 上焦肺
气
营 血
中焦脾胃
上焦心包 下焦肝肾
2.卫气营血辨证和三焦辨证各有侧重，临床须有机配合运用
卫气营血辨证客观反映温邪入侵人体后，人体的防卫功能、 脏腑的气机和功能，机体的营养物质所发生的病理变 化，它揭示温病发生和发展规律，把温病变化过程分 为四个阶段，基本上符合临床实际情况。适用于辨析 病变的阶段、浅深和轻重。 不足之处: ⑴ 未能辨明具体病变脏腑。 ⑵ 详于病变过程中的实证，略于病变病变过程的虚证。 ⑶ 适于阐述温热性质病证，不适于阐述湿热性质病证。
病例分析
二月十八日：某男，因发热恶寒而用汗法治疗 后，出现谵语神昏，右脉空大，舌苔干燥，不 渴。予紫雪丹合玉女煎加丹皮。 十九日：谵语癫狂，紫斑夹疹续出若许，脉洪 大有力。予紫雪丹合化斑汤。 二十日：斑疹已出，谵语已减，脉洪大。 疾病传变规律？各阶段辨证？
㈠ 卫气营血的证候与病理
１、卫分证
三焦划分不单纯根据部位，还结合三焦及脏腑功能
“上焦如雾” “中焦如沤” “下焦如渎” 上焦：肺、心（心包） 中焦：脾、胃、胆、大肠 下焦：肝、肾、膀胱、小肠 脏腑三焦划分
三焦辨证的含义 结合三焦部位及三焦功能，将温病所导致的脏 腑器官功能失调及器质性损害而产生的临床症 状进行综合分析，确定疾病的病位、病性及浅 深层次，归纳证候类型，指导治疗及疾病发展、 预后的判断。
病理特点：营热阴伤，扰神窜络
常见证候：身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦
不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数。
辨证要点：身热夜甚，心烦谵语，舌红绛。 转归：⑴邪退转出气分
⑵邪从营入血
４、血分证
血分证的形成:营分传入血分
卫分或气分传入血分 血分伏热自发
病理特点：动血耗血，瘀热内阻，扰乱心神
常见证候：身热，躁扰，或神昏谵妄，出血，斑
疹密布，舌深绛。
辨证要点：身灼热，急性出血，斑疹密布，舌深绛
转归：⑴ 邪退，病情缓解
⑵ 内闭外脱，甚或死亡
（二）卫气营血证候的相互传变
1.何谓传变？温邪在体内wk.baidu.com传播、发展变化。 2.传变的方式：顺传、逆传、迅速、缓慢 顺传：卫 气 营 血 次序传变 叶天士：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包” 新感温病的逆传是指温邪自肺卫内陷心营的过程。 3影响传变因素： 1）病邪性质 2）体质3）感邪的轻重4）治疗
三焦辨证对病变的脏腑定位较明确，而且既适于温 热性质病证，也适于湿热性质病证。 不足之处： ⑴ 三焦划分法不够精确，科学性不强。 ⑵ 传变规律也欠科学性 ⑶未论述温病实热出血证，所论述的动风证也只 有虚证无实证。
临床表现：
1）阳明热炽：壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。 2）阳明热结：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有 力。 3）湿热积滞博结肠腑：身热，腹痛，大便溏垢胶闭， 苔黄腻、黄浊。 4）湿热中阻：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。
中焦病转归：
1.邪热虽盛，正气未伤---祛邪外出 2.腑实津伤，真阴耗竭----土克水者 3.湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下 ---- 阻塞机窍
3.邪在下焦（温病后期）
脏腑定位：肾、肝为主 临床表现：
1）肾精耗损：神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足 心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛不鲜干枯而萎，脉虚。 辨证要点：手足心热甚于手足背，口干 咽燥，舌绛不鲜 干枯而萎，脉虚。 2）虚风内动：神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动， 手指蠕动，或瘛疭 ，舌干绛而萎，脉虚。 辨证要点：手指蠕动，或瘛疭 ，舌干绛而萎，脉虚。