股骨粗隆间骨折教学查房

内容：

第一阶段：

在示教师里，陈芒芒主治医师首先介绍了此次教学查房的程序。

首先，约10分钟，由郑祥坚住院医师在示教室里汇报了病史：1患者，董友肖，女，94岁，既往史无殊，否认药物过敏史。2因“跌倒致左髋部疼痛伴活动受限12小时”入院。3体检：左下肢未见明显畸形，左髋部活动受限，左足趾活动可，浅深感觉正常，血循可。4辅助检查：X片提示：左股骨粗隆间骨折。初步诊断：左股骨粗隆间骨折。目前完善检查，排查手术禁忌，限期行闭合复位髓内钉内固定术。汇报完毕。

郑祥坚提出自己疑问：1股骨粗隆间骨折有哪些治疗方法？2股骨粗隆间骨折的手术指征是什么？

带着这两个问题，带教老师陈芒芒带着问题，并介绍了问诊技巧，查体要点，及注意事项进入病房。

第二阶段：

在病房，约30分钟，陈芒芒带教老师带领学生到床边问诊，核实病史及治疗经过。并向病人说明了此次教学查房的目的，并获得了她的同意。

郑祥坚住院医师进行问诊和查体。主要的几项查体：1下肢长度的测量2Nelaton’s 征3检查了患肢的末梢血循、各趾活动情况，感觉情况，并查阅了X片。问诊及查体完毕后，郑祥坚同学向病人表达了谢意。

陈芒芒带教老师在学生问诊及查体完毕后，进行了补充和说明：骨科不应当忽视病史的重要性。至于查体：1下肢长度的测量是：髂前上棘到同侧肢体内踝远端的距离（真

性长度）或自脐到胫骨内踝下缘的距离（相对长度）。2Nelaton’s征：侧卧，髋关节屈90～120度，自坐骨结节至髂前上棘的连线称为nelaton线.如果发生髋关节脱位，股骨颈骨折，粗隆间骨折，大转子可移到上方。当然，也可以查体阴性。3查体要先和患者沟通好，切勿粗暴独行。陈主治并进行提问：股骨粗隆间骨折和股骨颈骨折在查体上有哪些鉴别点？

郑祥坚回答：1股骨粗隆间骨折淤青较为严重。2股骨粗隆间骨折下肢外旋度数高，可为90度。这些可能与其解剖特点有关，股骨粗隆间骨折是关节外骨折，而股骨颈骨折是关节囊内骨折。

第三阶段：

回到示教室讨论阶段。讨论完毕后，由陈芒芒主治医生进行了规范的股骨粗隆间骨折的教学上课。期间，通过启发式的教学方法，和同学互动，相互提出问题。陈芒芒带教老师指出：汇报病史的过程，仍有一定的不足，需严格按照格式，勿前后颠倒，顺序混乱。我们骨科的查体顺序是：视触叩动量。

陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的临床表现有哪些？

郑祥坚医生回答：1.外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。2.大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达90°外旋。还可伴有内收畸形。陈芒芒主治医生提出问题：股骨粗隆间骨折的分型？

郑祥坚医生回答：一类为顺粗隆间骨折，可分为4型。

Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。

Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位。

ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。

ⅢB型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，成为单独骨折块。

Ⅳ型：除粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。

二类骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。此外，骨折线经过大小粗隆的下方，成为横行、斜行或锯齿形，骨折也可能轻度粉碎，为粗隆下骨折。

陈芒芒主治医生提出问题：为什么股骨粗隆间骨折不容易发生股骨头坏死，而股骨颈骨折容易发生股骨头坏死？

郑祥坚医生回答：因为股骨头的血供情况：是由4组动脉构成，分别是：a 骺外侧动脉b圆韧带动脉c 上干骺动脉d下干骺动脉。其中旋股内侧动脉在股骨颈的基底部构成动脉环，供应主要的股骨头血供。也是说，骨折发生环以下，血液供应情况不会完全断，而如果断在股骨颈，除了圆韧带动脉供应少许，血液供应破坏非常严重，就容易发生坏死。

陈芒芒主治医生：股骨粗隆间骨折的并发症包括？

郑祥坚住院医生回答：骨折不愈合，畸形愈合，髋内翻，动静脉栓塞，感染，褥疮，肺部感染，肺栓塞，疼痛，关节僵硬。

郑祥坚医生提问：股骨粗隆间骨折的分型有哪些？

陈芒芒主治医生解答：粗隆间骨折的手术治疗方法有以下几类：

（1）外固定支架单臂外固定支架是一种介于手术和非手术的半侵入式穿针外固定方法，适用于合并多种疾病，不能耐受手术的高龄病人。

（2）多枚钉多枚斯氏针固定最符合髋部生物力学要求，但由于其结构上的缺陷，有松动、脱针、对骨折断端无加压作用等缺点。为了克服以上弊端，现多用多枚空心螺钉替代。

（3）侧方钉板类。

（4）髓内钉系统①Gamma钉；②股骨近端髓内钉（PFN）；③PFN-A。

（5）人工假体置换术对高龄股骨粗隆间骨折预计其寿命在10年以内的病例，只要其身体情况可以耐受时，可以将骨水泥型人工假体置换手术作为一种治疗方式进行选择。

郑祥坚医生提问：股骨粗隆间骨折的手术治疗指征？

陈芒芒主治医生解答：稳定或不稳定骨折，年龄较大，又无明显手术禁忌证者，手术目的，可使患者早期离床，减少并发症。年轻患者，为争取良好复位，亦可选用手术治疗。

教师对学生掌握情况评估：

通过此次教学查房，学生们能掌握股骨粗隆间骨折的定义和诊断，理解了股骨粗隆间骨折的损伤机理，初步了解了股骨粗隆间骨折的手术指征和几种较为常见的方法。并同时学了髋关节的解剖，查体的几种常见试验方法，达到了此次教学查房的目的。

2015年1月2日

记录者：陈芒芒