妊娠期甲状腺疾病指南
一、妊娠期甲状腺相关指标参考值
问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？
⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，浓度为30,000- 100,000 IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30% [5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。
⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。
问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？
上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。妊娠期参考值分为两类，一类是本医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期0.2-3.0 mIU/L；T3期0.3-3.0 mIU/L。
影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举的中国医科大学附属第一医院（沈阳）、天津医科大学总医院和上海市国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限（97.5th）分别为3.93 mIU/L （DPC试剂）、3.60 mIU/L（Abbott试剂）、5.17 mIU/L（Roche试剂）、4.51 mIU/L（Bayer 试剂）。（见表2）鉴于各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。
问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？
妊娠期参考值来自下述人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：⑴妊娠妇女样本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸排除服用药物者（雌激素类除外）[10]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1-12周（妊娠早期），T2期妊娠13-27周（妊娠中期），T3期妊娠28-40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。
推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺指标参考值（推荐级别A）
推荐1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th- 97.5th。（推荐级别A）
二、临床甲状腺功能减退症
问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准？
妊娠临床甲减诊断标准是: TSH>妊娠期参考值上限，且FT4<妊娠期参考值下限。2011年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH>10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH>10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。
推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH>妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期参考值下限（2.5th）。（推荐级别A）
推荐2-2: 如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。（推荐级别B）
问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？
美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%；国内报告的患病率是1.0%[11]。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen 等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其它原因包括甲状腺手术和131碘治疗等。
问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？
当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。
推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。（推荐级别A）
问题5：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？
ATA提出，左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1-2.5 mIU/L，T2期0.2-3.0 mIU/L，T3期0.3-3.0 mIU/L。
问题6：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量？
妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50-100μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。
妊娠期甲状腺疾病指南
妊娠期甲状腺疾病指南：要点 作者：Sandra A. Fryhofer, MD 大家好，我是Dr. Sandra Fryhofer，欢迎来到我的医学讲座。今天的主题是关于妊娠期甲状腺功能减退症的新指南，摘自美国甲状腺协会并发表于《甲状腺》期刊上。下面请听我分析其重要性。 妊娠可以作为对甲状腺的一次压力测试。妊娠时，甲状腺腺体体积增大约10%。甲状腺激素分泌增加，T3和T4值较未怀孕时增加了50%。显而易见，妊娠期促甲状腺激素（TSH）的水平低于非妊娠期TSH的正常值。 对于妊娠期甲状腺疾病检查的建议 对于妊娠期间TSH值控制的新的建议如下： 早期妊娠：低于2.5,范围在0.1-2.5之间 中期妊娠：0.2-3.0之间 晚期妊娠：0.3-3.0之间 在妊娠期间，如果TSH值>2.5，应该去检查T4水平以确定是否有临床甲状腺功能减退症或者亚临床甲状腺功能减退症。 如果T4水平低于正常值，则诊断为临床甲减，对胎儿的神经系统造成损害。同时增加了早产儿、低体重儿、流产的风险。临床甲减必须受到治疗。 如果TSH值高而T4值正常，则诊断为亚临床甲减。如果这样，下一步应该检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。检查结果为阳性的孕妇需要治疗。亚临床甲减对胎儿神经系统发育的影响目前还不是十分清楚。但一项大型的研究显示未经治疗的女性所生的孩子智商较低。 如果TSH值≥10，不管T4值是否正常，都必须治疗。在怀孕20周前，应每4周复查TSH水平一次，然后在怀孕26-32周时再查一次。 对于甲状腺功能减退症女患者的观点 患有甲减的女性想要怀孕该怎么办呢？需要强调的是，在妊娠早期4-6周时就应当补充额外的甲状腺激素。根据新指南的推荐，在病人怀孕之前，临床医生应当建议病人调整药物剂量从而使TSH值<2.5。另外，一旦病人停经或者在家积极验孕发现怀孕，应当提高25-30%的药物剂量。 药物剂量应根据TSH水平进行调整，所以怀孕前20周须每4周复查TSH 一次。
甲状腺疾病直接影响胎儿的正常发育
甲状腺疾病直接影响胎儿的正常发育 大家都知道，碘是人体必需的微量元素，有“智力元素”之称，健康成人体内的碘的总量为30mg(20-50mg)，其中70%-80%存在于甲状腺，是我们人体甲状腺用来合成甲状激素的主要原料。甲状腺素对于我们机体的蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢有着重要的影响，是维持机体骨骼、神经系统，尤其是胎儿期大脑的正常生长发育不可缺少的激素。 甲状腺是人类最早发育的内分泌器官，自从妊娠12周开始，胎儿甲状腺即开始吸收碘，至妊娠20—22周调节甲状腺分泌的下丘脑—垂体—甲状腺轴基本发育完善。 如果这时缺碘达到某种程度就可以引起母亲和胎儿低甲状腺素血症，导致胎儿大脑不可逆的损害。碘缺乏是全世界智力障碍的主要原因。 甲状腺素的合成、分泌受到下丘脑-腺垂体释放的促甲状腺素的调节，甲状腺 素对下丘脑、腺垂体有反馈性调节作用。甲状腺素还根据血中碘的水平调节吸收碘和合成甲状腺素能力的自身调节功能，交感付交感神经也影响甲状腺素的合成与释放。 目前甲亢、甲状腺功能低下合并妊娠和妊娠后合并甲亢、甲状腺功能低下的 孕妇不在少数，正是甲状腺疾病直接影响母亲正常的妊娠过程和影响胎儿的正常发育，必须引起我们的重视。 妊娠期甲状腺素分泌与正常情况一样，同样受下丘脑-腺垂体-甲状腺轴调节。由于促甲状腺素与我们妊娠后分泌的绒毛膜促性腺激素结构相似，固此绒毛膜促性腺激素可以加强甲状腺细胞的吸收碘的能力。妊娠初三个月，绒毛膜促性腺激素大量分泌，甲状腺的合成能力上升，比没怀孕时高10%--30%，妊娠结束后，随着HCG水平下降，甲状腺活动度恢复正常。 妊娠中晚期，母体循环中无机碘向胎儿转移，以确保胎儿甲状腺素的合成与胎儿发育，使母亲碘丢失进一步增加，妊娠后母亲对甲状腺素的需求量比平时增加1.5 倍并贯穿于整个孕期和哺乳期，主要供孕妇本身合成甲状腺素。对于碘供应良好的妊娠妇女体内碘维持在一个低水平，如果在一个中度或明显缺碘状态下，即可以发生甲状腺的一系列病理改变。 甲亢与妊娠： 甲亢是一种十分正常的甲状腺疾病，未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括：流产、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染。妊娠期甲亢治疗不当或未经治疗对胎儿的影响重庆最好的妇科医院有胎儿宫内发育迟缓、死胎、以致新生儿甲亢，早产儿、足月小样儿。 有效地控制甲亢可以改善妊娠的结果。孕三个月前绒毛膜促性腺激素增高导致的甲亢发生在妊娠早期，发生率为1.5%，一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进症表现为孕妇呕吐、体重
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南
美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组 前言 妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺乏地区，增加约20％~40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理的变化可能导致妊娠前三个月甲状腺功能正常的碘缺乏妇女在妊娠后期发生甲减。 促甲状腺激素（TSH）的范围在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充分界定，上限为2.5 MIU/ L。妊娠前三个月大约10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功能正常。妊娠前三个月甲状腺功能正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超过4.0 mIU/ L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激试验，在甲状腺功能储备有限或碘缺乏的妇女会发生甲状腺功能减退，而在怀孕前甲状腺功能正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。 关于甲状腺和妊娠/产后期的相互作用进展很快。直到最近，促甲状腺激素2.5 MIU/ L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功能减退的临床诊断的关键影响具有重要意义。虽然显性甲状腺功能减退和显性甲状腺功能亢进症对妊娠具有不利影响已被广泛接受，目前研究集中在亚临床甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功能正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长期影响方面。最近完成的前瞻性随机研究已经开始给出关于治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。 正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一个特别工作组负责制定妊娠和产后甲状腺疾病诊断和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表组成。工作组包括甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。 根据美国预防服务工作组（USPSTF）的意见总结，给出推荐强度，分为5级。A级证据：强力推荐。证据肯定，能够改善健康结局，利大于弊。 B级证据：推荐。有很好的证据，能够改善健康结局，利大于弊。 C级证据：不做推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊接近均等。 D级证据：反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。 I级证据：缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。 推荐 1 1 应该应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范围。B级证据
妊娠期甲状腺疾病
妊娠期甲状腺疾病的筛查模式探讨 2016-02-26中国妇产科在线 作者：孙伟杰杨慧霞 单位：北京大学第一医院 来源：中华围产医学杂志 2012年，中华医学会内分泌学分会和围产医学分会共同制定了“妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南”[1]（简称“中国指南”）。 经过系列宣讲和培训，更多有条件的医疗机构开始对孕妇进行甲 状腺疾病的筛查和管理。“中国指南”在以下方面对临床工作起 到一定的促进作用：（1）产科医生与内分泌科医生合作，对妊娠 期和产后甲状腺疾病的筛查和管理工作日益规范；（2）更多的医 院制定了本机构不同孕周特异的甲状腺功能正常参考值；（3）经 过筛查可及时诊断出临床甲状腺功能减退症（简称甲减）、亚临 床甲减、低甲状腺素血症、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）阳性、甚至甲状腺癌的孕妇，改 善了母儿预后。 然而，中国指南在实施过程中也遇到了一些问题：（1）推荐对所有孕妇筛查促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游离甲状腺素（free thyroxine，FT4）及TPOAb，对以上3项指标中至少2项异常者推荐治疗，需要治疗者所占比 例较少，需要关注临床上是否存在过度筛查的问题；（2）部分孕 妇在筛查后未经任何治疗，短期内复查甲状腺功能恢复正常，这 种情况应如何判定及处理；（3）推荐的诊断标准与治疗标准不一 致，对临床工作造成困惑；（4）妊娠期普遍筛查增加了诊疗费用， 以北京大学第一医院为例，每例孕妇筛查3项指标需花费约155 元，显著增加了我国的卫生经济学成本。因此，应对以下问题进 行思考：是否有必要对所有孕妇普遍进行甲状腺疾病筛查？是否 有更好的筛查模式？国际学术组织对妊娠期甲状腺疾病筛查是如 何推荐的？
妊娠合并甲状腺疾病
妊娠合并甲状腺疾病（甲亢）护理 评估要点：有无甲亢危象的症状，宫缩及产程进展情况，新生儿全身情况。 护理问题：1. 营养失调低于机体需要量于疾病和妊娠引起的机体代谢量增高有关。 2. 睡眠型态紊乱与疾病使神经系统兴奋性增高有关。 3.有胎儿受伤危险与甲亢不能控制或治疗药物通过胎盘对胎儿影响有关。 4. 感知改变有视觉丧失危险与甲亢腺功能亢进所致浸润性突眼有关。 护理措施： 1.妊娠期护理（1）提供心理支持：耐心向孕妇及家属讲 解妊娠与甲亢相互影响。教会孕妇注意劳逸结合，避免情绪紧张。（2）饮食护理：应保证每日进食足够量热能，多食高蛋白食物，多食维生素丰富的水果、蔬菜，少食辛辣食物，不宜食含碘丰富食物或药物。出汗多时需多饮水。 忌烟酒加菲、浓茶，以免造成兴奋而加重神经系统和对胎儿的影响。（3）活动与休息应充分休息降低产妇的营养物质的代谢，白天适当活动，夜间保持充足睡眠、环境安静和轻松气氛。（4）用药治疗的护理丙硫氧嘧啶能较快的控制甲亢且通过胎盘极少，为首选药物。目的是将甲状腺素控制在正常高值或轻度甲状腺水平，以防止胎儿发生
甲状腺功能低下，又不会引起孕妇腺危象。注意观察药物毒副作用：咽痛、发热、乏力、关节酸痛等表现，应警惕粒细胞缺乏症，以停药并紧急处理。（5）病情观察: 观察生命体征变化，遵医嘱定期监测体重及基础代谢率，及时发现甲亢危象的症状和体征。表现为高热39°C以上，脉率140次/分，脉压增大，焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心呕吐、厌食、腹泻等消化道症状，可伴有脱水，休克，心律失常及心衰或肺水肿。有甲亢危象的症状给予吸氧、高热降温，镇静、做好抢救配合行动，补液注意滴速如发现甲亢危象，滴速在7-8滴/分。(6) 眼部护理部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，且要增加药量。指导孕妇保护眼睛，戴深色眼镜，以减少光线和灰尘的刺激。高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿，改善眼部症状。 2.产褥期护理（1）母乳喂养：产后需继续服用抗甲亢药物 者不宜哺乳，因为药物能通过乳汁影响新生儿甲状腺功能。 不能哺乳者应指导回奶后注意事项。（2）加强观察：产后由于子宫收缩、大量体液回到体唇环，血容量增加，可能导致心衰，应注意心率等生命体征的变化以及主诉。(3) 预防感染1）分娩后产妇抵抗力下降，易感染，注意观察体温变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。2）保持皮肤清洁，定时更换衣物，保持会阴部清洁卫生，每日早晚2次做好会阴护理，
妊娠期甲状腺疾病的诊治规范
妊娠期甲状腺疾病的诊治规范 妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 1.、断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期(T1、T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值 2.、清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是2.5th～97.5th（超出本单位测定值上限的 妊娠期甲状腺疾病筛查 1、在高危妊娠人群中筛查，有30％～80％的甲亢、亚临床甲亢或者甲减．亚临床甲减漏诊，建议全部妊娠期妇女进行筛查。 2、筛查指标选择血清TSH．FT4和TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好在怀孕前筛查。 一、甲减 1、定义：甲状腺功能减退症(hypothymidi8m，简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为l％左右。 2、分类 （1）根据病变发生的部位分类： ①原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95％以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲亢131碘治疗三大原因占90％以上。 ②中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。 ③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。（2）根据病变的原因分类：①药物性甲减；手术后或131碘治疗后甲减；②特发性甲减；③垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。 （3）根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。 3、诊断 3.1病史：如甲状腺手术、甲亢131碘治疗；Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等。3.2临床表现： 症状主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，病情轻的早期病人没有特异症状。典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增