项目一 护理病史的收集方法

二、阅读 包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人 的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措 施等，使交谈有的放矢处于主动地位。
三、交谈 交谈是护理人员通过对患者或相关人员进行系 统的有目的交谈、询问，以获取所患疾病的发生、 发展情况、诊治经过，经过综合分析而提出合理的 护理诊断的方法。
（一）交谈的重要性 1．交谈是建立良好护患关系的桥梁
3．交谈可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经 过，既往的健康状况和曾患疾病，从而消除不良影 响，提出高质量的护理。 4．交谈可为进一步检查提供线索 如咳嗽、咯血的老年患者，伴有消瘦，可考虑为肺 癌。根据这一线索，应进行详细的肺部评估和必要 的辅助检查，即可明确护理诊断。
（二）交谈的方式
1．正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的 交谈。常用于病史采集。
2.护士与病人交谈时应首先向患者作（ A．身体评估 B．了解病史 C．开放性提问 D．医院介绍 E．自我介绍
）
3.不利于抓住患者交谈内容的是（ A．从主诉开始引导话题 B．事先了解患者资料 C．随意提出新话题 D．解释患者的提问 E．准备交谈提纲
）
4.某护士在与患者交谈过程中，希望了解更多患 者对其疾病的真实感受和治疗看法。最适合的交 谈技巧是（ ） A．认真倾听 B．仔细核实 C．及时鼓励 D．封闭式提问 E．开放式提问
（6）避免重复提问
在提问的时候要有目的性、必要性和系统性，并 注意倾听，不要问了又问，杂乱无章，这样会降低 病人对你的期望值，从而有失真的可能。 （7）正确运用沟通技巧 使用的语言要通俗易懂，询问问题要简单明了， 避免使用医学术语，如“黄疸”、“里急后重”、 “鼻衄”等。
（8）及时核对疑点 对患者陈述中有疑问的问题，应及时核实，以确 定其真实性。此外还要核实饮酒史、吸烟史、用药 史、过敏史，习惯和嗜好等。
2．非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机 交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护 士了解病人的真实感受。
（三）交谈的技巧
1．交谈前 应置病人于安静、舒适、隐私的环境，护士首先 有礼貌的称呼对方，并自我介绍姓名，哪个病床的 管床护士，主要想要了解什么问题，希望他配合进 行等，使病人有一种亲切感，心里明白，消除紧张、 恐惧等情绪反应。切忌用不良的语言和表情刺激病 人。
2．交谈时 （1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、
有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易
回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多 久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、 诱因、症状的主要特点等。
（2）注意时间顺序 当病人在陈述的过程中先后有几个症状出现,在交 谈时，应问清楚这些症状出现的确切时间，先后顺 序。以便评估病情的变化，疾病的演变。如首先询 问“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等之 后,然后问“之后怎样？”、“还有哪些不舒服?、 哪些感受？”，“持续多长时间？”等。
正确的交谈方法和良好的交谈技巧，可使患者感到 亲近可信，主动配合护理人员工作，使护理工作得 以顺利开展，深入进行，奠定良好的基础。
2．交谈是获取护理诊断的重要手段 一个医学知识深厚、临床护理经验丰富的护士，通 过交谈往往就能对许多疾病作出准确的护理诊断， 尤其是在疾病的早期，机体还缺乏器质性或器官形 态学方面的改变，而身体评估、实验室检查或其他 特殊检查也无阳性发现，交谈所得的健康资料，便 可作为护理诊断的依据。如一个发热、咳嗽的病人 可提出体温过高、清理呼吸道无效等护理诊断。
（5）要认真倾听 对方讲话的时候要耐心倾听，目光要注视对方，不要 左顾右盼，也不要有看手表、伸懒腰、打呵欠等漫不 经心的动作。适当时候应微笑或赞许点头示意。对患 者回答不确切和不满意的要耐心启发。如用“不用急， 再想想，能不能在确切点？想想看，还有哪些病情变 化？”等。不要因急于了解病情而进行套问和诱问， 如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？”，“你胸痛时向左 肩放射吗？”“你是不是下午发热？”等，以免患者 随声附和。此外，对外观异常的现象不要惊讶，对病 人的隐私要予以保密。
3．听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音， 如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、 喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊 器听诊心音、肠鸣音及血管杂音等。 4．嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种 气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、 分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质 和变化。
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（4）注意态度
交谈时态度要诚恳、自然、大方，语气要和蔼亲 切，表达要得体。谈话内容事先要有准备，应该开 门见山地向他说明来意或交谈的目的，或是寒暄几 句后就较快地进入正题。那种东拉西扯的闲聊，既 浪费时间，又会使对方厌烦甚至怀疑你的诚意。不 要轻易打断别人的谈话。自己讲话的时候，要给别 人发表意见的机会，不要滔滔不绝，旁若无人、大 搞一言堂。
5.某护士在与一位胃溃疡患者交谈中，当患者说 道“我今天早上大便颜色特别黑”时，护士问道： “你刚才说你大便怎么了？”此护士特别运用了 交谈技巧中的（ ） A．耐心倾听 B．仔细核对 C．详细阐释 D．及时鼓励 E．封闭式提问
3．交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语， 如隐血、里急后重等，以免尴尬或答错。 4．避免诱问和逼问：如“你头痛时伴有恶心呕吐 吗?”,“痰是铁锈色的吗？”等，以免病人顺口应 答。 5．避免重复性提问：提问时应全神贯注的倾听病 人的回答，不要问了再问，以免产生烦躁、反感情 绪。
1.女性，48岁，卵巢囊肿，新入院。护士收集资料 时，询问“您是否绝经了？”这一提问属于 ( ) A．间接提问 B．主动提问 C．开放式提问 D．闭合式提问 E．过渡性提问
观察 常用方法
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交谈
一、观察 是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健 康信息的方法。包括视觉观察、触觉观察、听觉 观察、嗅觉观察。
1．视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状 态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、 皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、 四肢活动能力等。 2．触觉观察：护士通过手的感觉 来判断病人某些器官、组织物理特 征的一种检查方法，如脉搏的跳动、 皮肤的温度与湿度、脏器的形状与 大小，以及肿块的位置、大小与表 面性质。
（3）注意语言 在医院里，患者接触最多、最密切的是护士，患者 对护士的语言特别敏感，护士的语言对疾病的转归有 很大的影响。良好的语言对于某些疾病在治疗上能起 如对新入院的患者，要 到事半功倍的作用。在临床护理中，如果护理人员的 用亲切热情的语言；在 语言亲切和蔼并富有同情心，患者心情愉快，就会积 治疗和护理时，用关心 极地配合治疗；反之，则可能加重病情，不利于疾病 体贴的语言；对于情绪 的诊治。一名合格的护士能针对不同患者的病情特点、 低落的患者，要用疏导 文化程度和心理状态，选择适宜的语言方式。 解释性的语言。
（9）根据情况采取封闭式提问或开放性提问
①封闭式提问
是指使用一般特殊疑问句，患者仅以“好”或“不 好”“是”或“否”来回答即可的问题。“如你现在的心情 好受点吗？”，“你的头痛减轻点了吗？”等。封闭式提问 直接简便，易于回答，具有强烈的暗示性。
②开放性提问
是指使用的特殊疑问句，患者必须详细描述才 能回答的问题。如“你这次住院有哪些不舒 服？”，“请你告诉我你过去的健康状况？”开 放性提问内容复杂，不具有暗示性，必须有一定 的语言表达能力，才能回答清楚。
任务目标
1．能够运用护理病史的收集 方 法与患者进行有效的沟通、交谈。 2.能明确交谈的重要性、内容。 3.学会交谈的技巧。
案例导入
男，21岁，3天前因受凉、淋雨后出现咳嗽咳痰、 发热，体温持续在39℃以上，就诊入院。
问题：
1. 作为接诊护士该如何问诊？ 2.在问诊过程中，采取哪些方法和
技巧？
资料的收集是进行健康评估的第一手资料，也是护 患交流基础，它常常是获得护理诊断的重要途径。
3．交谈后 应礼貌感谢病人的配合，同时安慰病人放松心情。
（四）交谈的注意事项 1．交谈应有目的、有层次的进行 如先问“你哪儿不舒服？”，“以前有无类似情况” 等，然后注意倾听，适时提问，千万不要责怪病人 的语言，如“你为什么不早点来就诊？”，“你为 什么用那么多药？”，以免患者产生心理抵触情绪。
2．应用合适的提问方式 提问有开放性提问和闭合性提问两种方式。