心梗病人护理查房

• （5）低血压和休克：主要为心源性休克，为心肌 广泛坏死，心排血量急剧下降所致。主要表现为 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大 汗淋漓、尿少等休克症状。
• （6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，表现为呼 吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。重者可发生 肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等 右心衰表现。
三、心功能分级 心功能分级
依据及特点
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
病人患有心脏病，但日常生活量不受限制， 一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心 绞痛
体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但 平时一般活动可能出现上述症状，休息后很 快缓解
体力活动明显受限，休息时无症状，低于平 时一般 活动量时即可引起上述症状，休息较 长时间后方可缓解
为正常，6.1-6.9mmol/L为空腹血糖过高，≥7.0mmol/L为糖 尿病（需另行一天再次证实），空腹的定义是至少8h没有 热量的摄入。
临床表现
一 .先兆 • 50%--81.2%的病人在发病前数天有乏力，胸部不
适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症 状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。 心绞痛发作较以往频繁、性质剧烈、持续时间长， 硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。心电图示ST 段一时性的明显抬高或压低，T波倒置或抬高。
• （3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、 上腹胀痛，于迷走神经受坏死心肌刺激和心排血 量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见， 重者可发生呃逆。
• （4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发 生在起病1—2天，24h内最多见。心率失常以室性 心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如频发、 多源、成对出现、短阵室速或呈R on T现象的室 性期前收缩为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌 梗死早期，特别是入院前的主要死因。前壁心肌 梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发 生房室传导阻滞及窦性心动过缓。
二、症状
（1）疼痛：胸骨后剧烈疼痛，为最早出现的最突出 的症状。疼痛的部位于心绞痛相似，但程度更剧 烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持 续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油 不缓解。部分病人疼痛可向上腹部、下颌、颈部、 背部放射。少数病人无疼痛，一开始即表现为休 克或急性心力衰竭。
• （2）全身症状：一般在疼痛发生后24—48h出现， 表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快 等，由坏死吸收引起。体温可升高至38℃左右。
定义
• 冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻 塞和（或）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血 或坏死而引起的心脏病。
• 心肌梗死：指心肌长时间缺血导致的心肌细胞死 亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉 血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久 的急性缺血导致的心肌细胞死亡 。
病因
本病病因尚未完全明确，目前认为是多种因素作 用于不同环节所致，这些因素亦称为危险因素或 易患因素。
主要危险因素有：
• 1 、年龄、性别 本病多见于40岁以上人群，男性 与女性相比，女性发病率较低，但在更年期后发 病率增加。
• 2 、血脂异常 脂质代谢异常是动脉粥样硬化最重 要的危险因素。
• 3、高血压 血压增高与本病密切相关。
• 4、 吸烟 吸烟可造成动脉壁含氧量不足，促进动 脉粥样硬化形成。
• 5、糖尿病和耐糖量异常 与无糖尿病病人相比较， 糖尿病病人发生心血管疾病的风险增加2-5倍。
• 告知病人及家属要绝对卧床休息，保持大小便通 畅，避免劳累、感冒等。
• 急查心肌酶，肾功能，肌钙蛋白，BNP等检查， 患者拒绝做胸片及心脏彩超。
• 入院后第三天出现低热，考虑为心梗后由坏死物 质吸收所引起。
• 择期行PCI术。
• 2016年7月19日患者行PCI术，结果示左主干正常， 左前降支近段99%狭窄，原支架通畅，远段支架 后狭窄80%，左回旋支细小，近中段80%狭窄，右 冠近中段80%狭窄，远端原支架通畅，左右冠均 衡型。在右冠近中段、左冠前降支远段及左冠前 降支近段分别置入支架一枚。
心内科护理查房
宜城市人民医院心血管内科
病历介绍
• 基本资料：患者，男，39岁， 农民，于2016年7 月13日入院。
• 主诉：胸痛、胸闷伴头晕15天，加重一天 • 现病史：患者于15天前出现轻微日常活动（如步
行超过100米，上二层楼等）时胸痛、胸闷、气喘、 乏力，一般持续数十分钟，休息后好转，伴有头 昏，无发热、咳嗽、咳痰、咯血等。无腹痛、腹 泻、恶心、呕吐等。病后在家自行口服利尿剂， 疗效欠佳。起病以来，患者精神饮食睡眠欠佳， 大便正常，小便偏少，体力下降。
次要危险因素包括：①肥胖，②缺少体力活动， ③进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐，④ 遗传因素，⑤A型性格等。
一、发病机制急性心肌梗死
• 冠状动脉粥样硬化造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足，而侧支循环尚未充分建立，一旦血供急剧减少或 中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20~30min以上，既 可发生AMI。
心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的 胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，并先按急 性心肌梗死来处理。
治疗原则
保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，及时处理并 发症防止猝死。
一、一般治疗：
1、监测：急性期应住在CCU，进行心电、血压、 呼吸监测一周。 2、休息：病人未进行再灌注治疗前，应绝对卧 床休息，减少不良刺激。 3、吸氧：间断或持续吸氧一周。 4、药物治疗：无禁忌症者立即给予嚼服拜阿司 匹林、氯吡格雷各300mg。
二、对症处理：
（一）解除疼痛：应尽早解除疼痛，一般皮下注射 吗啡5－10mg，舌下含化消心痛5毫克或者微泵输 入硝酸甘油组。
（二）控制休克：有条件者应进行血流动力学监测 ，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克 的原因，给予针对性治疗。
（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及 死亡的重要原因。
• 2、行抗栓，降脂，抗心衰、营养心肌的治疗。 • 3、控制血糖和血压，建议选择胰岛素治疗，防止
心、脑、肾等靶器官并发症。 • 4、择期行PCI术。
治疗过程
• 2016年7月13日，患者入院后入CCU立即行心电监 护及血氧饱和度监测，给予抗心肌缺血、抗凝治 疗，调脂稳定粥样斑块，控制血糖：阿司匹林及 氯吡格雷各300mg嚼服，皮下注射低分子肝素钠。
磷酸肌酸激酶613→164U/L↑(0-190) • 【电解质】钙2.06mmol/L↑(2.11-2.52) • 【五分类】【凝血功能】正常 • 【血脂】甘油三脂2.38mmol/L↑(0-2.3) • 【血糖】（空腹）15.33mmol/L ↑（3.9-6.1）
2、心电图 • 前壁导联ST段下移 • T波冠状倒置
腹平软，肝脾不大，无压痛及反跳痛，腹水征阴 性，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿，四肢肌张力 正常，巴氏征阴性。
相关检查
1、实验室检查 • 【心脏特异肌钙蛋白】2.6→6.64→7.34ng/ml↑(0-0.06) • 【N末端B型脑钠肽】2907pg/ml↑(<450) • 【肝功能】谷草转氨酶59U/L↑(13-40) • 【心肌酶谱】肌酸激酶同工酶75→17U/L↑(0-25)
• 2、给氧：鼻导管给氧，氧流量为2-5L/min，以 增加心肌供氧，减轻缺血和疼痛。将血氧饱和度 维持在95%以上，以防出现脏器功能障碍甚至多 器官功能衰竭。
• 3 、饮食：起病4-12小时内给予流质饮食，以减少 胃部扩张，逐渐过渡到低盐、低脂、低糖、低胆 固醇清淡饮食，提倡少量多餐。保持大便通畅， 及时增加富含纤维素的食物，避免用力排便加重 心衰。
• 既往史：既往有烟酒的嗜好。有冠心病，心肌梗 塞、 2型糖尿病病史。2012年3月在我院行PCI治疗， 前降支和右冠各植入一枚支架。术后一直口服降 糖药，硫酸氢氯吡格雷片，阿司匹林肠溶片，辛 伐他丁滴丸，美托洛尔等。2012年及2013年多次 因心衰在我科住院治疗，否认高血压和风湿热史， 否认乙肝、肺结核等传染病史。无药物及食物过 敏史。
（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术Biblioteka Baidu
护理
• 1、休息：发病12小时内绝对卧床休息，保持环 境安静，限制探视，并告知病人和家属休息可以 降低心肌耗氧量和交感神经兴奋，有利于缓解疼 痛，并协助患者取半坐卧位以减少血液回流，减 轻心脏负荷。病情稳定后鼓励患者早期活动，但 必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为 度。
（四）治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外， 可先用利尿剂，常有效而安全。
（五）糖尿病治疗：指导糖尿病饮食，口服降糖药 ，监测血糖。
三、再灌注心肌：血管开通时间越早，挽救的心肌越多。积极 的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内使闭塞的冠状动 脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或 使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后。
排血量骤降，冠状动脉流量锐减。
糖尿病
• 一、定义：是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组
以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分 泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的代谢紊乱。
• 二、分类：I型糖尿病、II型糖尿病、其它特殊类型和妊
娠糖尿病
• 三、诊断：空腹血浆葡萄糖（FPG）：FPG3.9-6.1mmol/L
二、诱因
• 1 、晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强， 心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。
• 2、 饱餐特别是进食高脂肪饮食后，血脂增高，血粘度增 高。
• 3 、重体活动、情绪过分激动、血压剧升和用力排便时， 左心室负荷明显加重，心肌需氧量猛增。
• 4 、休克，脱水，出血，外科手术和严重心律失常，使心
• 2016年7月26日复查肌钙蛋白、心肌酶、BNP未见 明显异常。患者一般情况良好，轻度活动时无明 显心慌、气喘，无胸痛、胸闷，血压稳定，HR75 次/分，心律齐，无杂音。双下肢无浮肿。患者目 前病情稳定，患者及家属要求出院。
冠心病分类
• 1 、无症状性心肌缺血 • 2 、心绞痛 • 3、 心肌梗死（ST段抬高性、非ST段抬高性） • 4 、缺血性心肌病 • 5 、猝死
3、影像学检查 患者拒绝做胸部CT及心脏彩超
诊断
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病 • 支架植入术后状态 • 急性心肌梗死（前壁NSTEMI) • 心功能 Ⅲ级 • 2型糖尿病
诊疗计划
• 1、遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，监测生 命体征，绝对卧床休息。完善血尿常规、肝肾功 能、心肌酶、电解质等相关实验室检查，行心电 图、心脏彩超、胸片等辅助检查。
不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的 症状，体力活动后加重
诊断要点
• 急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三 天标准中的两条：
• 1、缺血性胸痛的临床病史；患者在步行超过100 米或上二层楼梯时出现过胸痛。
• 2、心电图的动态演变。 • 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 • 对老年人病人，突然发生严重心律失常、休克、
• 体格检查：T36.5 ℃ ,P96次/分，R20次/分，BP92 /65mmHg,神清，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无
黄染，口唇无紫绀，颈软，甲状腺正常，无颈静 脉充盈，肝颈返流症阴性。非桶状胸，双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐， 心律96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
• 4、用药护理：密切观察药物疗效及用药后的不良 反应。 ①、冠心病用药：a.抗血小板聚集，预防血栓： 拜阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素。
b.他汀类：阿托伐他汀为调脂类药物，宜晚 间或睡前服用，抑制胆固醇形成。
• ②心衰用药：a.利尿剂：呋塞米片（排钾利尿剂 ），螺内酯片（保钾利尿剂）。 b.洋地黄类药物：西地兰、地高辛，使用期间监 测心率变化，注意洋地黄中毒。 ③糖尿病用药：a.二甲双胍：易引起胃部不适， 宜餐中或餐后服用。 b.格列美脲：不良反应为低血糖，宜早餐前半小 时服用。
（1）溶血栓治疗：所有在症状发作后12小时内就诊的ST段抬高
。
的心肌梗死病人若无禁忌症均可考虑溶栓治疗。发病虽超过 12小时但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者也可考虑溶栓
治疗。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。
（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：
有条件的医院对具备适应症的病人应尽快实施PCI可获得更 好的治疗效果。