ICC导管相关性血栓的预防及护理

近几年，经外周置入中心静脉导管已经成为临床中普遍使用的静脉通路。经外周中心静脉置管术(PICC)是指采用引导针经外周重要静脉进行穿刺，将一根标有刻度、制作材料为硅胶、能够放射显影的中心静脉导管插入并使其顶端位于上腔静脉或者下腔静脉内的深静脉导管置入术[1]。对于长期住院的患者来说，可靠的静脉通路是安全有效治疗的基础。与常规浅静脉化疗和颈内静脉化疗比较，PICC置管操作方便，安全，有效，便于护理，并发症发生率低［2］，适用于长期静脉治疗、化疗患者、胃肠外营养，某些对血管有强烈刺激性药物治疗的患者。但在临床治疗中常发生PICC导管相关性血栓，本文就PICC导管相关性血栓的影响因素和预防护理进行综述如下。
一、PICC导管相关性血栓的简介
PICC导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁存在血凝块，作为血管内的异物，会直接引起血管内膜的损害，致使血栓形成。血栓的发生主要是由于血管内的血流速度，病人血液凝集状态以及血管壁的损伤[3]。PICC导管相关性血栓具有以下几个特点：平均发生时间为置管后15ｄ；发生率高；多次置管的发生率高于初次；置管的静脉和部位不同，血栓的发生率也不尽相同；头静脉置管发生率高于贵要静脉；右侧发生率明显低于左侧。不管是浅表还是深静脉血栓绝大多数是没有临床症状的，有症状的静脉血栓的典型表现一般为局部皮肤发红，温度增高，疼痛和肿胀。尽管目前确诊静脉血栓的金标准是静脉造影术，但临床首选超声检查，因为其方便、快捷、无创。
二、PICC导管相关性血栓的影响因素
1.与导管相关的因素
1.1 导管的置入方法 超声引导下穿刺较传统的置管方式，能有效减少穿刺点渗血、机械性静脉炎等早期并发症，同时还可以降低静脉血栓的发生率。
1.2 血管的选择 PICC导管置入血管后，会使血流速度下降而诱发血栓。经头静脉置管血栓的形成率高，其次是贵要静脉和肱静脉。同时肢体左侧置管发生率高于右侧。但也有文献表明置管肢体不会影响血栓的形成。因此肢体的选择与PICC导管相关性血栓发生的影响还有待进一步研究论证。
1.3 导管尖端位置 导管尖端位置应置于上腔静脉下１／３处，因血流量大，PICC相关性血栓的发生率低，仇晓霞等［4］对510例肿瘤PICC置管者的分析发现，继发性异位的PICC导管，更易导致血栓的发生。可能的原因是导管移位到较小的静脉，导管更易损伤血管壁，此时血液流速减慢，增加了血栓形成的危险。
1.4 导管的直径 Evans 等［5］提出，随着导管尺寸的增加，血栓的发生率呈上升趋势。PICC导管管径较粗，发生

相关性血栓的风险越高，可能是因为管径大更容易损伤血管壁或影响血流速度。5F和6F的PICC导管比4F导管发生血栓的风险要高，且发生时间要早。
1.5 其他原因 穿刺点感染是形成静脉血栓的主要影响因素。穿刺及维护过程中若操作不规范可损伤血管内皮，导管留在体内不利于血液回流，常引起局部炎症反应而导致血栓形成。或者患者同时存在其他导管并发症时，也易发生静脉血栓。
2.与患者的相关性因素
2.1恶性肿瘤 癌症患者PICC相关性血栓发生率远远高于非癌症人群。肿瘤细胞可直接活化凝血系统，启动凝血机制而造成血液的高凝状态，促进血栓形成。由于长期治疗需要，导管长时间留置在患者体内，对细胞内膜的造成严重损伤。若导管管径过于粗大，和血管不匹配，就会造成血液循环障碍，而诱发血栓。晚期肿瘤患者消耗增加，放、化疗后的消化道吸收能力变差，活动耐力下降，被迫卧床休息。致使肢体静脉血回流缓慢，增加了血栓形成的风险。
2.2 并存疾病
2.2.1静脉血栓史 ：有血栓史的患者发生静脉血栓的几率越大，下肢静脉血栓史与PICC患者导管相关性血栓的发生相关。
2.2.2糖尿病：糖尿病是静脉血栓的一个危险因素。发生机制可能与血管内膜损伤和固有的凝血酶原状态有关。糖尿病患者血液内糖分含量异常偏高，血液黏稠，流速缓慢，导致血栓易发多发[6]，所以糖尿病患者应慎重选择PICC置管。
3.与药物有关的因素
3.1 化疗药物的作用 化疗是治疗恶性肿瘤的重要方法之一，可改善患者预后。化疗药物会导致血管内皮的损伤和纤维化，促使癌症患者发生血栓。如顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱等均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤[7]。置管后肢体往复活动会带动导管而刺激血管内膜,从而加重损伤。
3.2 输注液体的种类 输入液体的种类同样影响着血栓的形成，如输注血制品、高渗性溶液等都会引起PICC相关性血栓。同时，溶液的PH值较低也会造成血管内膜损伤，形成血栓。
三、PICC导管相关性血栓的预防与护理
1.减少诱因 PICC置管前应对患者进行全面评估。正确选择合适的导管和静脉。因为贵要静脉粗、直、弹性好，离上腔静脉最近，所以首选贵要静脉。目前有条件的医院，采用超声引导PICC穿刺可清楚地观察到血管的状态，减少组织损伤，可以避开血管内的不良因素，避开静脉瓣，避开分支静脉［8］，有效地避免多次穿刺的风险，从而减轻对静脉壁的损伤，降低血栓发生率。置管时由专职护士进行规范操作，穿刺前应充分准备，做到一次穿刺成功。警惕多次反复退管、送管而损伤血管内

皮，增加静脉血栓发生的危险性［9］。
2.正确封管 正确的封管方式对预防血栓具有重要的作用。一般选用10ml以上的注射器，采用脉冲式封管，封管液能在导管内形成漩涡，更易将导管内残留的药液冲洗干净。等到注射器内的封管液剩余0.5～1.0ml时，将针头斜面留在肝素帽内少许，并一边推封管液一边拔针头，以保证药液全部注入体内，同时防止血液回流入管内。
3.药物预防 目前认为阿司匹林是预防和长期治疗静脉血栓栓塞比较合适的药物。小剂量华法林也可以使PICC相关性血栓的发生率降低。张振香等［10］研究显示，在常规肝素液封管的基础上联合使用小剂量尿激酶封管，能有效预防脑血管病患者PICC相关性血栓的形成。老年患者可每日给予肝素10U 缓慢推注或将肝素40U加入液体中,以预防血栓形成［11］。
4.健康宣教 置管后嘱患者进行适当的肢体活动，24h后可行松拳、握拳运动,力度适中，15min /次,每日４次,每次100下左右，置管后前3天可在穿刺点上方10cm处沿穿刺静脉进行湿热敷，温度以不烫伤皮肤为宜。避免置管侧肢体提、抬或搬动过重物品，尽量减少活动度大的运动，因为导管随肢体过度活动，会增加其对血管内壁的刺激。告知病人多喝水，以减轻血液的粘稠度。输液或者休息时，不要长时间压迫置管侧肢体。告知患者及家属不要在手臂穿刺处近心端测量血压、扎止血带等。嘱患者主观感觉置管侧肢体、肩臂、腋窝等部位酸胀疼痛时，应及时告诉医护人员并配合处理。
5.置管后血栓形成的护理
患者穿刺侧肢体肿胀、酸痛、皮肤颜色和温度改变、静脉扩张、液体自穿刺处回漏、麻痹、刺麻等要警惕血栓的发生。首选X光片来确定导管尖端的位置，因为导管异位也会导致血栓形成。后经Ｂ超可确诊。同时可以根据患者的临床症状和全身情况，评估导管是否可以继续使用，并遵医嘱进行溶栓、抗凝或拔管。血栓形成后，早期先进行溶栓治疗，不要盲目拔管，防止血栓脱落引起重要脏器梗塞。遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射、口服华法令、静脉注射尿激酶等溶栓和抗凝治疗，溶栓过程中可导致继发性出血，注意患者有无皮肤黏膜出血、注射部位有无青紫或血肿等出血倾向[12]。嘱病人卧床休息１～２周，适当抬高患侧肢体，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免对患侧肢体进行按摩、冷热敷，以免引起血栓脱落而造成严重后果。密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔及有无头痛、头晕等症状，及时发现血栓脱落栓塞重要脏器的表现。每天进行上臂围的测量，并对比健侧上臂围，评估消肿情况。
四、小结：PICC置管技术给患

者及护理工作带来了极大的益处，但置管后的并发症也不容忽视，PICC导管相关性血栓虽不能完全规避，却可以做到有效预防。若能采取正确的预防及护理措施，可减少其发生率，延长其使用寿命，那PICC置管将在临床中充分发挥其作用。同时，也期待科研的不断发展，探究更加有利的护理方法。