冠心病规范化诊疗

冠状动脉粥样硬化心脏病诊疗指南

稳定型心绞痛

【概述】

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。

【临床表现】

稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：

(1)部位主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

(2)性质常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。

(3)持续时间一般2～5分钟，一般不超过10分钟。

(4)诱因发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。

【诊断要点】

1.病史询问有或无上述表现

2．体格检查平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。

4.心电图

（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。

（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。

（3）动态心电图监测(Holter)可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。

5．运动负荷试验运动可以增加心脏负荷诱发出心肌缺血，分级逐渐增加运动负荷至最大量（210-年龄=极量）或次级量（190-年龄=次级量），不同阶段分别观察ST段水平或下斜型压低〉1mm，持续3分钟不恢复为阳性。这项检查也可以用于治疗后的评价。

6．超声心动图

(1) 进行心绞痛诊断性评估的患者，不需要作超声心动图检查。但二维超声心动图检查有助于评价心腔的大小、左心室局部和全心功能。此外，对于有心肌梗死病史的患者可帮助了解梗死范围、室壁瘤、二尖瓣情况及附壁血栓等。

(2) 胸痛发作时或缓解后30分钟内超声检查可以评估心肌缺血范围，如左室节段运动异常。

7．电子计算机断层扫描(CT)，多排CT（尤其64排或以上CT）可清晰的显示冠脉血管壁和斑块的性质。

8．冠状动脉造影术

通常作为明确诊断和制定治疗方案系列检查的一部分，冠脉造影可进一步进行危险分层。

对可疑心绞痛患者，包括心绞痛症状发生明显改变的已知CAD患者，做冠状动脉造影以明确诊断：

（1）心源性猝死抢救存活的已知或可能有心绞痛的患者。

（2）无创性检查未能确诊并且其获益超过冠状动脉造影的危险性和费用的患者。

（3）由于伤残、疾病或病态性肥胖而不能进行无创性检查的患者。

（4）因职业要求必须确诊的患者。

（5）由于出现症状时的年龄较轻，无创性成像或其他临床资料怀疑存在非动脉粥样硬化性心肌缺血病因的患者。

（6）怀疑冠状动脉痉挛并且需要进行激发试验的患者。

（7）高度怀疑左主干或3支血管病变的CAD的患者。

对于反复因胸痛住院并且需确诊的患者，或自己强烈要求确诊但CAD可能性稍低的患者，也可行冠脉造影术以明确诊断或排除诊断。

【治疗与预防】

原则：控制改变动脉粥样硬化的危险因素，改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化，预防斑块的不稳定和血栓形成。

1．发作时的治疗

(1) 休息，一般患者在停止活动后症状即可消除新绞痛，不主张卧床，应进行适当的有氧运动，以不诱发症状为限。

(2) 药物治疗①硝酸甘油0.5mg舌下含化：第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧，可以反复使用；②硝酸异山梨酯5mg-10mg舌下含化，也可用喷雾吸入。

2．缓解期的治疗首要是对动脉粥样硬化进行治疗详见上一节，同时宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当体力活动，以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。

（1）硝酸酯制剂

以长效硝酸酯为主（5-单硝酸异山梨醇等）20mg-30mg, 12小时一次。

（2）β受体阻滞剂：最常用的制剂是美托洛尔每日（50mg-100mg）分二次服用，通过阻断交感作用，减低心肌氧耗，缓解心绞痛发作。

（3）钙通道阻滞剂常用制剂有：①硝苯地平缓释剂；②地尔硫卓。通过抑制Ca2+入胞内，抑制心肌和平滑肌收缩，缓解症状，还可降低血液粘度。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

（4）阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生。

3．中医中药治疗以“活血化淤”和“祛痰通络”为最常用。

4．经皮穿刺腔内冠状动脉成形术，可起到类似外科手术同样的效果，适应证同上。

5.二级预防

（1）抗血小板阿司匹林75mg-100mg/天，预防动脉血栓形成和心脏事件发生

（2）调脂治疗：他汀类药物

（3）ACEI：合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者获益较大，低危患者获益较小。

（4）β受体阻滞剂：减低心肌梗死后患者的死亡率。

不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死

【概述】

UA与NSTEMI都属非ST段抬高的ACS。二者有共同的病理机制。主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及(或)刺激冠状动脉痉挛，发生血栓导致血流急剧下降流速减慢，形成缺血性心绞痛。其中血小板的聚集和激活是血栓形成的重要始动原因。

【临床表现】胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：1．静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。

2.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱；

3．1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；

4．休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。

【诊断要点】

1.有上述典型的心绞痛症状。