抗血小板药与抗凝药在缺血性卒中的应用课件

一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸 渔业资 源增殖 放流活 动”放 流苗种 招标中 中标， 我单位 将严格 按照招 标方案 的要求 和合同 的约定 执行
• 1、血栓形成的机制 • 2、抗血小板及抗凝药 • 3、目前临床方面的应用
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目前无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本RCT • 一个预试验(FASTER)提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿 司匹林是安全的，可能减少血管事件但未达统计学差异
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Trial
Stroke Trial
国际卒中研究（IST） 中国急性卒中研究
– 19435例发病48小时内的
（CAST）
缺血性卒中患者 – 随机接受
– 21106例发病48小时内 的缺血性卒中患者
• 阿司匹林300mg/dX14天 • 安慰剂
– 主要终点
• 14天死亡、6个月死亡或残疾
– 随机接受
• 阿司匹林160mg/dX4周 • 安慰剂
Collagen GP la/lla bind
Lipid core
2 Activation 激活
ADP TXA2
3 Aggregation 聚集
Activated GP llb/llla
Fibrinogen
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2010, Lancet neurology 24h内使用阿司匹林+缓释双嘧达莫是安全有效的 缺陷：543例患者 非双盲试验
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抗血小板-推荐意见
• 不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者 应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～325mg/日(I级推荐， A级证据)。急性期后可改为预防剂量（50～150mg/日）
一、抗血小板药物
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抗血小板药物
• 血栓素 A2 抑制剂
–乙酰水杨酸 (ASA)
• 磷酸二酯酶抑制剂
–潘生丁 –西洛他唑
• ADP-受体拮抗剂
–氯吡格雷（波立维）
• 从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血 栓形成。
• 可以从纤维蛋白一凝血酶结合体上解离， 发挥可逆的抗凝作用。
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• 1、血栓形成的机制 • 2、抗血小板及抗凝药 • 3、目前临床方面的应用
– 主要终点
• 4周治疗期内死亡、出院时死 International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81 亡或残疾
CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49
• 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂
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PGI2 PGE1
氯吡格雷
促进
阿司匹林
腺苷酸环化酶 PDE
膜磷脂 ATP cAMP
5’AMP
环氧化酶 花生四烯酸Ca2+
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急性期患者可以使用抗凝药物吗？
• Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748例患者， 结果显示： --抗凝药治疗不能降低随访期末病死率 --随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 --抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状性颅内 出血率增加抵消 --抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也 被颅外出血率增加抵消 --心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊 亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效
低分子肝素（ LMWH)
（Low molecular weight haparins)
低分子肝素抑Xa活性，半衰期长，出血少 对IIa影响甚小，无需用APTT来监测其抗凝 活性。
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血栓素 PGG2(H2) 合成酶
TXA2
Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
二次聚集
西洛他唑
抑制作用 促进作用
GPIIb/IIIa 受体拮抗剂 纤维蛋白原拮抗剂
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二、 抗凝药物
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• 凝血酶间接抑制剂：肝素 低分子肝素 • 维生素K拮抗剂：华法令 • 凝血酶直接抑制剂：水蛭素 达比加群
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凝血系统 激活
血小板止血栓 纤维蛋白形成
凝血块形成
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血栓形成过程中血小板的作用
1 Adhesion
黏附
PlateletsFvaocntoWr/GillPeblbrabnindd
动脉粥样硬化血栓形成时行抗血小板治疗, 可有效地减少血小板的粘附聚集，防止血 栓形成。
• 而此时进行的若为抗凝治疗，则对血小板 的活化抑制作用有限。
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血管损伤
暴露血管内皮下胶原
血管收缩
血小板激活 （粘附、聚集、释放）
凝血系统 激活
血小板止血栓 纤维蛋白形成
凝血块形成
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凝血机制简化图（瀑布学说）
负电荷 Ⅻa Ⅺa
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• 大样本试验(CAST和IST)研究了卒中后 48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显 示，阿司匹林能显著降低随访期末的死 亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症 状性颅内出血的风险
血管收缩
血小板激活 （粘附、聚集、释放）
凝血系统 激活
血小板止血栓 纤维蛋白形成
凝血块形成
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• 急性期 • 二级预防
心源性栓塞 非心源性
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阿司匹林治疗急性缺血性卒中
循证医学证据
• International Stroke • Chinese Acute
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抗凝-推荐意见
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抗血小板与抗凝药物 在缺血性卒中的应用
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Ⅲ
外 源
内 源
Ⅸa+Ⅷa
+ Ⅶa+ Ca
凝 血
凝
Ca + PL
系
血 系
统
Ⅹa+Ⅴa
统
Ca + PL
Ⅱa ⅩⅢa
Ⅰ(Fg)
Fb
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血管损伤
暴露血管内皮下胶原
• 1、血栓形成的机制 • 2、抗血小板及抗凝药物 • 3、缺血性卒中方面的临床应用
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血管损伤
暴露血管内皮下胶原
血管收缩
血小板激活 （粘附、聚集、释放）
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• 房颤、机械瓣置换术后、DVT等， • 当血流动力学发生改变，血流过缓，局部
形成涡流等情况时，血小板及凝血因子会 在局部浓集，形成局部高凝状态。 • 这时的治疗则应以抗凝为主。
华法林—抗凝机制
• 华法林通过抑制维生素K 依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ的活化达到抗凝的 目的
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达比加群
• 结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点
• 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白
血栓形成：缺血性卒中重要病理生理机制
治疗的关键在于：对于血栓的处理及干预
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溶栓 抗栓
抗血小板
抗凝
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• 血 小 板 糖 蛋 白 Ⅱb 、 Ⅲa 形 成 复 合 物 （GPⅡb/Ⅲa）即纤维蛋白原受体，通过纤维 蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形 成白色血栓。
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• 抗血小板或抗凝？ • 用哪种药物？ • 是否联合用药？
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