羊水栓塞诊治指南

羊水栓塞的诊治指南

羊水栓塞的诊断救治剖宫产最严重的并发症就是羊水栓塞，其发生率虽然不高，但一旦发生，死亡率极高。掌握羊水栓塞的急救确实是麻醉医生必备的基本功。表现为突然出现的呼吸困难、紫甘，迅速进入昏迷，休克、DIC

【病因学】羊水中的有形物质进入母体血循环而引起一系列病理生理变化。羊水中的有形物质包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎粪、粘蛋白等。其诱因如下：

经产妇居多；多有胎膜早破或人工破膜史；常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当；胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞；死胎不下可增加羊水栓塞的发病率。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦，如子宫破裂、子宫颈裂伤。

【发病机理】1•急性呼吸循环衰竭：羊水中存在来自胎儿的微粒物质，一旦进入母体血循环，则微粒物质栓塞造成小血管机械性阻塞，这些微粒物质还具有化学介质性质，能刺激肺组织产生和释放前列腺素F2a、E2 5宾色胺等血管活性物质。使肺血管发生痉挛，致肺动脉压升高，右心负荷加重，左心房压急剧下降，于是心搏出量明显减少，肺回流量也明显下降，肺通气与血流比例失调，最终致末梢循环衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此种原因。此外，羊水中作用于胎儿的抗原物质可引起过敏反应而导致休克。2•急性弥散性血管内凝血（DIQ:羊水进入母体循环后引起凝血功能障碍，一般认为羊水中含的促凝物质类似于组织凝血活酶（因子），可激活外源性凝血系统，导致DIG除此外羊水中还含有第因子激活物质、肺表面活性物质及胎粪中的胰蛋白酶样物质，这些促凝物质促使血小板聚积，使凝血酶原转化为凝血

酶，同样通过血液的外凝系统激活了血凝而发生急性DIC,血中纤维蛋白原被消

耗而下降，纤溶系统被激活造成高纤溶症及凝血障碍。此外纤维蛋白裂解产物蓄积，羊水本身又抑制子宫收缩，使子宫张力下降，致使子宫血不凝而出血不

止。3•多脏器损伤，急性呼吸循环衰竭：DIC等病理变化常使母体多脏器受累，以休克肾、急性肾小管坏死、广泛出血性肝坏死、肺及脾出血等最为常见。临床表现为急性肝、肾功能衰竭。当两个以上重要器官同时或相继发生功能衰竭

时称为多系统脏器衰竭(mutiple system organ failure, MSOF)，其病死率几乎达100%。

【临床表现】羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。1•呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、

血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的

呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。2.全身出血倾向：部分羊水栓塞病人经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIG呈现以大量阴道流血为主的全身出血倾向，如粘膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少

呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，切不要单纯误认为子宫收缩乏力引起产后出血。3•多系统脏器损伤：本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、

血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。【诊断】主要根据典型的临床表现，迅速作出初步诊断并立即组织抢救。在抢救的同时进行必要的辅助检查，但决不能等待检查结果再进行处理以坐失抢救

时机。1.X线摄片：典型者可见双侧弥漫性点片状浸润阴影，沿肺门周围分布伴右心扩大及轻度肺不张。2•肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分可确诊。3.DIC实验室检查的依倨：血小板v 100109/L或进行性下降；纤维蛋白原V

1.5g/L;凝血酶原时间〉15秒或超过对照组3秒以上；鱼精蛋白副凝（三P）试验阳性；试管法凝血时间〉30分钟尸？〜12分钟）；血涂片可见破碎的红细胞。以上检查中有3项阳性方能诊断DIG无条件测纤维蛋白原可用简易的血凝结时间观察试验，以〉16分钟为阳性。其方法为：取静脉血5ml置试管中观察，如6〜10分钟凝结，提示纤维蛋白原值正常；11〜15分钟凝结，纤维蛋白原值〉1.5g/L；16〜30分钟凝结，纤维蛋白原值为1.0〜1.5g/L；如〉30分钟，纤维蛋白原值v 1.0g/L。骤死病例唯有经过尸体解剖检查（尸检）方可确诊。肺组织切片检查可在微动脉及毛细血管内发现羊水内容物。如不能进行尸检，

死后立即抽取右心血液，如能找到羊水内容物或用苏丹染色见红色脂肪球也可确诊。

【治疗措施】羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方1•抗过敏：出现过敏性休克应该应用大

剂量皮质激素，常选用氢化可的松，即时500mg, 一般每日1000〜2000mg,静脉滴注。但激素可抑制网状内皮系统功能，使已激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC,故反复应用时应注意，在使用肝素治疗的基础上应用本药为好。2.

吸氧：应争取行正压持续给氧，至少用面罩给氧，鼻导管给氧效果不佳。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。 3.解除肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和

急性呼吸衰竭。常用药物有下列：（1）氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张

冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25〜0.5g加入10%〜25%葡萄糖液20ml，静脉注射。（2）罂粟碱：对冠状血管和肺、脑

血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。齐I」量为30〜60mg加入25% 葡萄糖液20ml，静脉注射。（3）阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管

的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5〜1mg,静脉注射，每10〜15分钟一次，至症状好转。（4）酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄

糖液250ml，静脉滴注。4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。（1）扩充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压

（PCWP,边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP可根据中心

静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液

沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500〜1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100〜200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠（g）= （55-测得的CO2CP 0.026kg体重，先注入计算量的1/2〜23。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。（3）调整血管紧张度：休