新生儿疑难病例讨论

背 小儿简易呼吸器面罩进行叩背排痰，
可促进痰液及时有效地排出，提高
胸部物理治疗效果，明显改善肺通
气氧合功能，从而改善临床症状和
患儿预后。
疑难问题一
痰液粘稠度
Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后，
玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示感染较轻
图
Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，
吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但
(4)术后并发症的护理 注意观察术后的呼吸状 态：呼吸的频率、节律、 深浅度，监测血氧饱和 度，观察有无呛咳现象 发生，观察咯血情况， 有无气胸、发热、呼吸 困难、喉痉挛、低血糖 等症状。
参 考 文 献
疑难问题三
早产儿的喂养与发展性照顾
疑难问题三
早产儿由于胎龄时间不足，在出生之后，其自身的各个器官 和功能尚不能达到正常婴儿的水平，且胃肠发育不够完善， 在喂养过程中较为困难，很容易造成早产儿患者的健康问题。
化雾 痰化 药吸 静痰 注
+
布地奈德是一种糖皮质激素类药物， 起效较快，患儿吸入布地奈德后能沉 积在气道黏膜上面,发挥较强的抗炎和 抗免疫作用。 静注氨溴索能降低粘液粘稠度,有利于 痰液咳出。
疑难问题一
清理呼吸道
翻 身
由于新生儿呼吸系统发育尚不成熟， 易引起痰液潴留。在护理中需要护
排 理人员给予叩背，促进痰液排出。
易被水冲洗干净。提示有较明显的感染，需
加强抗感染治疗。
白色粘痰可能与气道湿化不足有关，应避免
痰痂堵塞人工气道 。
疑难问题一
Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因 负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净。 提示有严重感染，必须抗感染治疗或已采取的措施无效必须调整 治疗方案。痰液太粘稠不易吸出，提示气道过干或伴有机体脱水 现象，必须及时采取措施。
精品课件
医嘱
补液
拍片 查血
镇静药
术前禁食 并发症
疑难问题二
术中护理
(1)手术操作及配合：协助患儿摆好体位，避免头部 运动及用力咳嗽。 对气管插管的患儿固定好气管插管，使其在操作的过 程中保证有效通气
(2)术中并发症的观察：由于需要使用纤维支气管镜检查 操作时间长，操作中可能会出现发绀，多为一过性，纤 维支气管镜退出后发绀多消失，所以固定患儿体位的护 士要时刻观察患儿的面色及监护仪。同时观察有无出血， 由于术中可能会摩擦黏膜，导致黏膜出血
现病史
病史汇报
既往史
个人史
家族史
父： 某 33岁 母：某 27岁 血型均不详 健康状况：健康 母妊娠2次流产1次，无药物过敏史、宠物接 触史 本次妊娠状况：I型糖尿病，子痫前期，妊 娠合并先天性甲状腺功能减低症
病史汇报
生命体征：T 36.5℃ HR 140次/分 R 70次/分 体重3.55kg
Nursing problems
精品课件
护理诊断
自主呼吸
气体交换
有感染的
障碍
受损
危险
清理呼吸道
营养失调：
低效
低于机体需要量
焦虑、知识缺乏 （家长）
有受伤 的风险
护理措施
1）保持呼吸道通畅，加强呼吸道 湿化，痰液粘稠时给予雾化后拍 背吸痰，吸痰时严格执行无菌操 作 2）监测两肺呼吸音是否对称，胸 廓抬举是否良好 3）妥善固定气管插管，防止脱出 或滑进等，记录外管长度，每班 交接
疑难问题二
术中护理
(3)监护 呼吸衰竭、窒息、心律失常及其他并发症的可能性 较大。 血氧饱和度<85％等生命体征的变化，及时报告医生，停止操 作，退出纤维支气管镜，给予高流量吸氧，做好抢救准备。
(4)保持呼吸道通畅 及时为患儿清除气道分泌物，对气管 插管的患儿保证术中气管插管的位置和深度，观察胶布有无 松脱潮湿，及时加固。 保持呼吸机的各项参数有效，对意外脱管或呼吸心跳骤停的 患儿需紧急建立呼吸通道。
目的
疑难问题一
气道的维护
远端光滑有侧 孔，吸痰管外 径≤气管插管 内径的1/2
吸痰管 的选择
负压：小于等于 100mmHg 时间：小于10s
负压与 时间
患儿烦躁不安， 心率和呼吸频率 加快，呼吸机出 现峰压报警、血 氧饱和度下降等
吸痰的 时机
疑难问题一
气道湿化
概念：在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒，增加吸入呼吸道的气 体中的湿度，达到湿润气道粘膜、稀释痰液，保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和 廓清功能。
03
疑难讨论
Difficult discussion
精品课件
疑难问题
呼吸机 纤支镜护理 早产儿
气道护理
喂养与发
展性照顾
疑难问题一
呼吸机气道护理
疑难问题一
选
2.5
择
合
适
3.0
的
气 管
3.5
导
管
4.0
吸出气道内分 泌物或其它异 物获取气道分 泌物标本的：吸出
气道内分泌物或其它异物；获取气道分泌物标本
病史汇报
治疗经过
2019-01-18 出院
2019-01-09 出暖箱，停箱式吸 氧，改鼻导管吸氧
0.5L/min
头孢硫 脒+拉氧 头孢
治疗经过
抗生素使用
头孢他啶+ 万古霉素粉 针
头孢曲松
2018-12-17
2018-12-20
头孢硫脒+ 美罗培南粉 针
2018-12-25
2018-12-26
2019-01-05
血气分析 SO281.0%，BE-14.4mmol/L， HCO317.8mmol/L，PO29.20KPa， PCO29.9KPa，PH6.99，提示混合性酸中毒 呼吸机辅助通气，调节参数：PEEP6cmH20， PIP22cmH20，FIO240%，R40次/分。
病史汇报
治疗经过
2018-12-21 予光疗， 静脉丙种球蛋白2.5g ivgtt支持治疗
疑难问题二
纤支镜护理
疑难问题二
肺不张是新生儿的常见病症之一，主要由于肺
部严重感染、大量胎粪吸人、奶汁吸入等因素引起。 传统的治疗主要是抗感染、雾化吸人、拍背吸痰和 应用气管插管、气管冲洗等，但治疗效果较差，常 出现病情迁延不愈、抗生素应用不断升级、住院时 间长等情况
疑难问题二
纤维支气管镜下肺泡灌洗术
措施： 1.保证充足的液体入量 2.加热湿化器 3.雾化加湿
湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰
痂；患儿安静，呼吸道通畅
湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引
困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音
湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引；听诊气管
内痰鸣音多；患儿烦躁不安
疑难问题一
清理呼吸道
疑难病例谈论
Discussiowk.baidu.coms on Difficult Cases
新生儿科
精品课件
CONTENT
01
病史汇报
History report
03
疑难讨论
Difficult discussion
02
护理问题
Nursing problems
04
互动环节
Interactive link
精品课件
01
病史汇报
4）观察呼吸机工作状态，出现 报警及时处理，及时倒尽接水 器内的积水 5）观察自主呼吸恢复情况，根 据医嘱和病情逐步撤离呼吸 机 6）遵医嘱及时运用有效抗生素， 控制感染 7）提供患儿有利于呼吸的体位， 如半卧位，或颈部垫高头后仰 8）保持病儿安静，减少氧耗量
护理措施
营养失调
1)对于禁食、严重营养不良者 给予静脉补充营养，满足机体 需要 2）观察患儿进食情况，
3）患儿吸吮力及吸吮反射弱， 应耐心、细致喂养， 4）高热时给与物理降温，减少 机体消耗 5）每日测体重并记录吃奶情况， 监测出入量
护理措施
抗感染
1)严密观察生命体征，尤其 是体温的变化 2）室内温、湿度适宜，注意 保暖 3）严格无菌技术 4）遵医嘱给抗生素
5）机械通气患儿应注意以下几 点：
①吸痰时严格无菌操作，使 用一次性痰杯、吸痰管、戴一次 性消毒手套
疑难问题二
气胸
呼吸骤停 缺氧发绀
术前护理
疑难问题二
(1)家长准备。家长充分了解操作治疗 中的风险，签知情同意书。做好家长 的心理护理，使其树立信心，积极配 合治疗。 (2)护士准备。了解患儿的病情，体格 检查及各项辅助检查的情况，严格掌 握适应证及禁忌证，了解抢救设施的 摆放位置及各种抢救预案。
术后护理
疑难问题二
(1)一般护理。妥善安置患儿于暖箱 内，平卧2h以上，床旁备吸引器， 常规监测心率、血氧饱和度。
(2)体温的护理 提前 将暖箱温度控制在33～ 35℃，湿度控制在70％ 一85％
术后护理
疑难问题二
(3)饮食的护理 术后禁食、水3h后喂养，密切观察 患儿有无呛咳发生，及时给予患儿 静脉补充营养，防止低血糖的发生。
2018-12-18 予镇静药维持，停禁食，予 鼻饲，通便，记24小时尿量， 改高频呼吸机辅助呼吸，纠 酸
病史汇报
治疗经过
2019-01-03 停 CPAP,改高流量吸 氧5l/min
2018-12-26 08:30 患儿气急，血氧下降， 停无创呼吸机，改经鼻气管插 管，镇静药维持 11:00 予静脉丙种球蛋白支持 治疗
2019-01-10
头孢他啶+万古 霉素粉针+氟康 唑氯化钠注射液
氟康唑氯化钠注 射液+美洛西林 钠舒巴坦钠粉针
相关检查
阳性体征-血气
2018-12-17
相关检查
2018-12-19
2018-12-20
相关检查
2018-12-25
2018-12-26
相关检查
2019-01-07
诊断
02
护理问题
家族史
现病史
病史汇报
既往史
个人史
家族史
无生后患病史，输血 史，传染病接触史， 挑马牙，擦口腔
现病史
病史汇报
既往史
个人史
家族史
2018年 12 月 17 日09:48 时出生，未 予气囊给氧 ，气管插管 ，心脏按压等 抢救，羊水量正常、质清，污染程度 （-），无羊水胎粪吸入，无脐带绕颈 ， 已种乙肝疫苗、未种卡介苗。
疑难问题一
常见并发症
低氧血症
肺不张
继发感染
气胸
气道粘膜损伤
支气管痉挛
疑难问题一
呼吸机相关性肺炎的预防
1、严格掌握适应症，做好手 卫生、口腔护理 2、及时吸痰，清理呼吸道 3、床头抬高30-45° 4、定期呼吸机设备清洁 5、湿化罐湿化液及时更换 6、及时倾倒冷凝水 7、尽早撤机 8、遵医嘱使用抗生素
History report
精品课件
病史汇报
出生地：江苏 入院时间：
2018-12-17 10:18 住址：江苏省
姓名： 性别：女 年龄：半小时 婚姻：未婚 民族：汉族 住院号：
基本信息
主诉: 孕34+4周 剖宫产娩出伴气急 吐沫半小时
现病史
病史汇报
既往史
个人史
患儿系G2P1，孕34+4周在本院剖宫产娩出（因胎膜早破）， 其母I型糖尿病，子痫前期，妊娠期合并甲状腺功能减低症。 出生体重3.55Kg，生后肤色紫绀，肌张力低，反应欠佳， Apgar评分8’-9’，脐带、羊水均正常。 患儿不久即出现哭声不畅，呻吟，气急，吐沫，口周紫绀， 无呼吸暂停，无凝视及抽搐，产房予VK1肌注，为进一步治疗， 拟“新生儿呼吸窘迫综合征，早产儿”收入我科。 患儿反应欠佳，暂禁食，胎便未排，小便未解。
定义：纤维支气管镜(简称纤支镜)可深入气管、支气管，通过灌洗清除不张肺段开口 的黏稠分泌物及黏液栓子，使该肺段能很快充气、恢复功能
疑难问题二
缺图
临床意义：纤支镜可以直接到达支气管、亚支气管等病变部位，予生理盐水反 复冲洗，通过灌洗治疗将深部细小分支内的分泌物吸引清除，解除梗阻，改善 了通气功能，促进炎症吸收，促进肺复张。
②单独一套吸痰设备，包括 吸引器、气管滴液
③每日更换消毒吸引器和湿 化罐，呼吸道管道应7天更换消 毒
防受伤
护理措施
及时宣教
1) 注意皮肤的保护， 2）护理患儿时动作轻柔防止皮 肤擦伤 3）加强臀部护理 4）经常洗澡 5）加强对皮肤的观察，注意皮 疹的大小、性状
1)入院时向患儿家长耐心讲解,使其 充分理解和配合 2）找出父母焦虑的原因 3）探视时派专人耐心解答患儿病情 和家长提出的各种问题， 4）出院前教给父母必要的喂养知识 和防病知识
精品课件
术前护理
疑难问题二
(3)患儿准备 术前患儿查血(血常规、 CRP、血气)、胸片等，术前3h禁食， 以免术中呕吐，建立静脉通路，补充 液体； 一般给予咪达唑仑，使患儿安 静，确认心率、血氧监护，以便随时 观察患儿生命体征变化，保证手术安 全。
(4)器械准备。选用适宜纤维支气管镜 ，仔细检查纤维支气管镜清晰度，认 真检查电源、电路是否正常，管道是 否通畅。
微血糖（2018-12-17）：5.6mmol/L
一般情况：早产儿貌、营养良、神志清醒 、 反应欠佳、哭声不畅、呻吟、面色口唇紫绀、
呼吸急促、有鼻塞、吐沫及吸气性三凹征
入院体检
心肌酶谱CK-MB119.5 U/L，CPK158.6 U/L， AST32.5 U/L，LDH370.6 U/L，偏高， 提示心肌损害，