新生儿病例讨论

肖晓玲等对孝感市15家新生儿病区2009年—2012年护理不 良事件发生情况的调查分析中指出： 护 理 不 良 事 件 构 成 中 皮 肤 损 伤 占 首 位 ，达 到42.51％。
我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织 坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属 于四级医疗事故。
辛霞，赵艳，等.规范化新生儿输液外渗管理模式的临床应用及效果观察[J].护理管理杂志，2011，11（1）：52-54.
预防措施
正确选择血管 提高穿刺成功率 掌握药物的性能，特点及使用注意事项 正确拔针及按压方法 加强责任心，多巡视
正确选择血管
应避开炎有症，硬结，瘢痕或者 皮肤病的部位进针
01
03 评估静脉血管的弹性，选择粗直， 弹性好，易固定的部位。
病例分享
15:35护士长查看患儿，并通知值班医师，使用无菌棉签减压， 局部消毒后给予酚妥拉明稀释液外敷，前臂外用水胶体敷料， 抬高制动。18:15发紫处皮肤变为浅紫色，约1.0x0.5cm，发白 处变为浅紫色，继续酚妥拉明稀释液和水胶体敷料外敷，前 臂外用水胶体敷料，抬高制动。
18:21
8.23 18:21
肖晓玲，张东华，王艳华，等．孝感市新生儿病区２００９年—２０１２年护理不良事件发生情况的调查分析 ［Ｊ］．护理研究，２０１３，２７（６Ｃ）：１８３５－１８３７．
病历分享
病例回顾
患儿，女，2天，因“发现皮肤黄染2天”以“新生 儿ABO溶血病”由患儿家属抱入我科。患儿系第2胎第 1产，胎龄38周，入院体重：3.2kg，查体：呼吸欠规整， 皮肤中重度黄疸，巩膜黄染，皮肤弹性欠佳，其余查 体未见明显异常。
材料
环境
法
对策一
形成规范
患儿病情 保暖
治疗方案
评估
巡视
穿刺部位 外渗应对
①加大培训力度，尤其是低年资护士，提高防治输液外渗的意识。内容包括输液外 渗评定标准、不同的药液性质、各种药物外渗的紧急处理等。同时组织年轻护士苦 练静脉穿刺基本功，提高静脉穿刺的成功率。
常用溶媒的PH
品名
PH范围
备注
50%葡萄糖注射液 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 0.9%氯化钠注射液 复方氯化钠注射液 乳酸钠林格注射液 复方乳酸钠葡萄糖注射液 灭菌注射用水 碳酸氢钠注射液
②合理选择静脉，尽量避免使用靠近神经、韧带、关节、受伤及感染部位的静脉。 四肢静脉输液，必须妥善固定，在下肢输液时，抬高下肢 20～ 30，加快血液回流， 缩短药物在下肢的滞留时间，减轻药物外渗。
胡丽莉.新生儿静脉输液外渗情况调查及其危险因素分析[J].中国医院统计,2018,25(6)：417-419. 胡小妹,等.新生儿静脉输液外渗的影响因素[J].临床与病理杂志,2018,38(3):547-551.
皮下脂肪少
血管纤维组织 发育不完善
表皮痛感低
Binzhou Medical University Hospital
知识缺乏
操作不规范
未掌握静脉外 渗的标准
药物的使用 方法不当
不注意保暖
敷贴覆盖影响观察 不知晓药物
药理作用
未掌握药物的输注速度
消毒液未待干引起 的化学刺激
风险意识差
胶布环形 缠绕
静脉外渗风 险认识不足
8.24 9:00
思考
患儿疾病？ 丙种球蛋白性质？ 事件发生时间？ 事件背后隐情？ 处理及对策？
输液外渗影响因素
新生儿
溶血性 黄疸
1、表皮与真皮之间排列疏松
2、胆红素导致血管脆性增 加，穿刺时易损伤血管内皮
药物
丙种球 蛋白
1、血液制品，冰箱内储存，使用不当易 致血管收缩 2、渗透压高，输注速度快（25ml/h） 3、PH为3.8-4.4
一般处理
4、物理治疗
远红外线 275W 15-30分钟/次 ， 2次/天 超短波 30 分钟/次 1次/天， Ⅱ Ⅲ期伤口换药后进行
5、外科处理
对局部组织出现坏死者，应尽早彻底切除坏死组织，用庆大霉 素 1 支加生理盐水 20ml 冲洗创面，用无菌纱布覆盖，创面每 8 小时换药一次，或局部外喷贯新克，可使创面早期愈合。
胡丽莉.新生儿静脉输液外渗情况调查及其危险因素分析[J].中国医院统计,2018,25(6)：417-419. 胡小妹,等.新生儿静脉输液外渗的影响因素[J].临床与病理杂志,2018,38(3):547-551.
预防及处理措施
静脉外渗的处理措施
01 紧急处理 02 一般处理 03 药物湿敷
04 外渗致水泡的处理 05 其他处理
时段 中午
1、进餐时间，人员少 2、新入病人，巡视减少 3、风险意识淡薄
输注 条件
输液泵
1、持续输注，压力大，外渗后 不易出现报警
2、渗透压高
疾病
末梢循环度大
人
母婴分离 早产儿 住院时间长
疾病 不适
自主活动 不受意识 控制
机械通气等 治疗刺激
血管细
皮肤敏感性低
3.2-5.5 3.0 3.0-5.5 3.5-5.5 4.5-7.0 4.5-7.5 6.0-7.5 3.6-6.5 5.0-7.0 8.0-9.0
含Ca2+ 含Ca2+ 含Ca2+
胡丽莉.新生儿静脉输液外渗情况调查及其危险因素分析[J].中国医院统计,2018,25(6)：417-419. 胡小妹,等.新生儿静脉输液外渗的影响因素[J].临床与病理杂志,2018,38(3):547-551.
3、药物湿敷
①50%硫酸镁湿敷。（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10% 葡萄糖酸钙）浸湿纱布敷于患处，上盖一层塑料膜，30分钟一次，3-4次/天。 ②酚妥拉明局部湿敷。（血管收缩药物导致的外渗）用酚妥拉明1ml+NS50ml浸 湿后敷30分钟，TID，持续湿敷，应用3-7天。 ③喜辽妥或湿润烫伤膏局部涂擦。 ④仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）
Montgomery LA， Hanrahan k.Guideline for i.v.Infiltrations in pediatric patients[J].Pediatric Nursing， 2005（2）：167-169.
输液外渗危害
美国调查发现，NICU外周 静脉药液外渗发生率高达 11%，其中有43.6%会发生 组织脱落，引发感染、致 畸甚至截肢。严重的外渗 还可导致患儿住院时间延 长、住院费用增加，甚至 引发医疗纠纷。
③严格执行无菌技术操作原则，尽可能一次穿刺成功，减少对血管的机械刺激和损 伤。 ④适当调节室温，穿刺部位给予保暖。 ⑤需要输注高渗性液体时，减慢输液速度，尽量减少连续输注高渗性液体。应用刺 激性强、毒性大的药物或高分子、高浓度的液体时，应选择粗大的血管。长期输入 高渗液体及刺激性药物者，尽量留置外周中心静脉导管。 ⑥规范拔针方法，拔针时顺血管走向快速拔出，再用干棉签顺着血管方向同时按压 皮肤穿刺点和血管穿刺点至不出血为止，忌按揉。
黄朝梅, 贾晓琴, 邵巧仪. 环节管理在控制新生儿外周静脉输液外渗的作用[J]. 上海护理, 2015, 15(4): 82-84. 胡丽莉.新生儿静脉输液外渗情况调查及其危险因素分析[J].中国医院统计,2018,25(6)：417-419.
输液外渗判定标准
输液外渗判定标准
外渗评判标准 ：采用“Guideline for I.V. Infi-ltrations in pediatric patients”。 Ⅰ级：穿刺部位疼痛，患儿有哭闹，无红肿； Ⅱ级：穿刺部位疼痛，穿刺部位轻微红肿，毛细血管充 盈快； Ⅲ级：穿刺部位疼痛，中度肿胀，外渗部位皮肤紧绷， 皮肤发凉，穿刺部位的下方毛细血管充盈快； Ⅳ级：皮肤发凉，外渗部位皮肤出现水泡或坏疽，毛细 血管充盈时间延长（>4 s），动脉搏动减弱或消失。
碘伏消毒后用无菌针头在 水泡边缘刺破水泡，无菌 纱布覆盖，吸干渗液。
注意事项
1、高分子抗生素注射时可能导致针尖周围皮肤缺血 , 呈现苍白色 , 使用时要控制 好抗生素种类和用量 , 切忌滥用。 2、血管收缩剂如多巴胺使用时间超过 30 min 时多静脉颜色发白 , 持续应用导致 色素沉着 , 失去弹性 , 临床用药时可建立两条静脉通路 , 轮流注射以降低该类药物 的刺激程度。 3、营养性物质如血制品、蛋白制剂等属于高渗透压药物 , 此类药物外渗会造成皮 肤血管肿胀变黑 , 恢复速度相对较慢 , 多需要长期护理治疗予以缓解。 4、保暖是输液外渗的重要环节 , 临床上应予以足够重视。在处理皮肤颜色变化时 应当加强换药护理。
有计划的使用静脉，一般由远端 至近端进行穿刺。
02
04
穿刺时避开关节及易活动的部位
一身百为，方能成事
新生儿输液外渗分析讨论会
汇报人：巩俊英
01 前 言 02 病例分享 03 药物外渗影响因素
04 药物外渗处理措施
定义
静脉输液是一种将各种药物包括血液 直接输入静脉的治疗方法，是临床上 治疗新生儿疾病的一个重要途径。
输液外渗外渗是指由于输液管理疏忽造 成腐蚀性药物或溶液进入了周围组织， 而不是进入正常的血管通路。
紧 急 处 理
发现外渗 严密观察局部情况
上报
立即停止
报告护士长
记录处理过程
抬高患肢
了解药物的性质
评 估
及时正确处理
一般处理
1、冷敷
早期局部非炎性水肿首选冷敷。冷敷使血管收缩，减轻水肿和局部药物扩 散，可用冰袋(4-6度)，20-30分钟一次，6小时/次。
2、热敷
热敷可促进液体吸收，促进血管扩张，减轻疼痛。主要用于后期局部炎 性水肿及血管收缩剂，如阿拉明、多巴胺等的渗漏。（严重缺血除外）
输液外渗现状
国外 美国调查发现，NICU外周静脉药液外渗发生率高达 11%
新生儿输液外渗的发生率为23%~63%。 国内 实习生发生静脉输液外渗率最高(34.0%)，护士(25.0%)和
护师(20.0%)次之,主管护师的发生率( 1 6 . 7 % ) 最小
我科 对3月份入院我科的新生儿初步调查外渗发生大约为 37%（目标性监测）
门诊辅助检查：
病例分享
次日12:00遵医嘱给予静注人免疫球蛋白以阻断溶血继续发生， 13:40发现患儿左手背和前臂肿胀，立即停止输液，拔除留置针。 针眼处周围皮肤发紫，中央发白，发紫皮肤范围约1.5x1.0cm，发 白皮肤范围约0.8x0.5cm。使用无菌棉签轻按减压。14:10将酚妥拉 明1ml加0.9%氯化钠注射液4ml稀释、外敷，左前臂酒精外敷，抬 高制动。15:00皮肤发紫范围1.0x0.5cm,发白皮肤范围0.5x0.3cm， 手背酚妥拉明稀释液外敷，前臂酒精外敷，抬高制动。
新 生
穿刺技术欠缺
输注液体 药液性质 评估不当
经验不足
固定不妥当 穿刺部位选择不当
护士因 素
儿 静 脉
输
液外
特异性因素
血管受冷痉挛
穿刺前评估不当
渗
药物性质
原
药物酸碱度 及渗透压
药物
药物毒性作用
因
静脉输液规范掌 握不到位
分
析
环境温度过低
缺少相关培训
鱼
输液泵压力大、
骨
输注时间长
图
药物浓度过大过、输
注速度快
特殊处理
1、封闭
用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行 局部封闭，1次/天，连续3天。
2、皮下组织冲洗
目的：稀释和去除渗漏液
3、水泡处理
小水泡
局部保护 防止摩擦 防止受压
大水泡 （d≥1cm）
保护水泡完整性，避免摩擦 及热敷，保持局部清洁，抬 高患肢，每日碘伏消毒后贴 水胶体敷料，让其自然吸收。
Cislcr L. A protocol for the use of amorphous hydrogel To support wound healing in neonatal patients: An adjunct to nursing skin care[J].Neonatal Network，2006（5）：267-273.