危重患者识别和处理

危 重 病
通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病 情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤 停。
我院急诊入ICU患者情况
• 58% 入住ICU1小时内行气管插管。
• 34% 入住ICU时有休克表现。 • 25% 在转运过程中无相应吸氧等措施。 • 死亡率超过30%
认识危重患者的早期信号和症状
处理，用了***药，现在病情***（意识、瞳孔、 GCS评分、生命体征等）。 •静脉通路、管道 •入量***，出量***，引流液的颜色、性状 •辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名
不断提升自我能力
知识 获取 基础 理论 病情 观察
仪器 操作
康复 技术
能力
急救 复苏
专科 护理
情绪 管理
勤巡视 勤总结 五勤 勤观察
解决方案
专业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因
改良早期危险评分（Modified Early Warning Score）
项目 收缩压 mmHg 心率 bpm 呼吸 次/分 体温C 意识状态 0分 101-199 51-100 9-14 35-38.4 警醒 对声音有反应 1分 81-100 41-50 或101-110 15-20 2分 ≥200 或71-80 ＜40 或111-129 21-29 或＜9 ＜35 或 ＞38.5 对疼痛有反应 无反应 3分 ＜70 ≥130 ≥30
没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。
免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应。
心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。
需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态。
危重患者的识别
• 多数病人在病情变化，发生“威胁生命的紧急状况”前数小时甚 至数天就有生命体征和生化指标的改变。观察： 1.神志情况 2.面色如何 3.氧饱和度多少 4.心电图显示如何 5.血压多少 6.询问病史及近数周病情等
护送人员
• 接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施．并根
据转运的具体情况选择恰当的转运人员
• 转运人员至少有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需 要配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等) • 病情不稳定的患者，必须由1名医师参与转运；病情稳定的重症 患者，可以由受过专门训练的护士完成
部转入ICU，转运前患者在病房意识清楚，转运途中患者持续面
罩吸氧，由医务人员护送转运，至ICU时，病员心跳呼吸骤停，
பைடு நூலகம்
立即行心肺复苏、气管插管后心跳恢复
积极治疗3天后，家属放弃治疗，患者死亡
诊疗顺序？
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行
采集完整 病史 详细 查体
诊断
不适合 危重病患者
诊断
治疗
辅助 检查
设 备
建立最低要求的转运设备及药物
1.监护设备：包括心电、血压、Spo2 2.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。 3.氧气供应足够全程所需并富余30min以上。病情不稳定患者，尽量 选用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。
4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐、 过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等
危重患者的早期识别和处理
肝胃病区
赵亚
2016年5月23日
早期识别危重患者的重要性
认识危重患者的早期信号和症状
主要内容 Content
危重患者的初始评估和早期治疗
重症患者的转运
案例介绍—案例1
• 患者，女性， 73岁，左肺癌术后放化疗后，一周。大便后出现心 累、气紧。 护士通知值班医生。正在输液，氨基酸 • 术后放化疗后，住院期间骨髓抑制，正在升白细胞、血小板治疗。 诉左季肋部不适，气紧。神清，T 37.8 ℃ HR 118次/分 BP 105/68mmHg R30次/分， SPO2 65% 面罩吸氧后85%，止痛，双肺 呼吸音清，腹软，四肢活动。4小时后患者疼痛有部分缓解，仍诉 呼吸困难。 T 36.8℃ HR 122次/分 BP 98/65mmHg R 28次/ 分 SPO2（面罩吸氧 FiO2 0.55）86-89%......
断开，长度不足，堵塞“输液架出现问题”
功能异常，电池不足，信号干扰看不到屏幕，电极脱落 吸痰器没有吸引或吸引力不够，没有电源
转运前未测生命体征
• 医护人员
未进行权衡及意外评估 未提前通知相关科室做好充接收准备 转运前未作好充分的准备工作 运送方法不当，出现病情变化不能及时发现和处理
下列情况禁止转运
常规检查
• 血气分析 • 血糖 • 血常规，肝肾功电解质，凝 血图 • 胸片
危重患者的初始评估和早期治疗
与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象
早期征象 心血管 外周循环差； 收缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次/分 或121-140次/分 SpO2 90-95%, 呼吸频率5-9或31-40次/分或 气道部分梗阻 意识障碍，GCS 9-11分或降>2分 尿量减少或尿量<200ml/8h 50-60mmHg 51-60mmHg 7.2-7.3 晚期征象 心脏骤停； 收缩压<80mmHg或脉搏<40或>140次/分 SpO2 <90%, 呼吸频率<5或>40次/分或气 道完全梗阻/喉鸣音 GCS≤8或对语言无反应 尿量<200ml/24h或无尿 <50mmHg >60mmHg <7.2
转运的监测与治疗
• 必须监测HR、BP、SPO2、R • 密切监测患者各项生命体征 • 保持呼吸道通畅 • 保证生命支持设备工作稳定、正常运转 • 保证各种管道固定、通畅
转运交接
•核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断
•因“… …”入院，当时病情***（意识、瞳孔、GCS评分、生命体征等），经过***
判断ABCDE，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 凡ABCD任何一项不稳定，需优先处理
Int J Gen Med. 2012; 5: 117–121
ABCDE
Int J Gen Med. 2012; 5: 117–121
ABC三个步骤
循环
衰竭 原因 呼吸 是否 急促 气道是 否通畅 1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛 2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病， 肺水肿 1.喉头水肿 2.气道异物 3.舌根后坠
设备
转运前的准备
A 评估患者的气道安全性 B 患者呼吸状态 C 转运前应保持两条通畅的静脉通路
• 低血容量患者难以耐受转运 • 控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳 定后方可转运。
转运前的准备
转运前对原发疾病需有针对性地进行处理： 创伤患者 高热惊厥、癫痫 颅内高压 肠梗阻 安置胃管、尿管 如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流
胞代谢紊乱和功能
受损的一组综合征
心衰竭和泵衰竭（心源性
休克）等
生命八征
体温
脉搏
呼吸
血压
神智 瞳孔
氧合
尿量
皮肤 黏膜
危重病人的单个最重要的征象是--呼吸浅快
可以表现为肺部、全身性的或代谢异常。 必须常规对患者进行全面的评估。
呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎 症介质及细胞因子的反应最强。
急救原则——先救人再治病
呼吸困难 --- 适宜的体位 立即开放气道 给予有效的吸氧 大出血 --- 立即彻底止血 建立有效通道 快速补液扩容
心悸--- 端坐体位 有效吸氧 建立有效通道
昏迷--- 开放气道 有效吸氧 建立有效通道 濒死状态--- 立即呼救 仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤 药物除颤
1.心跳、呼吸停止 2.紧急插管指征，但未插管 3.血液动力学极其不稳定
危重患者的转运
• 决策与知情同意 • 护送人员 • 设备 • 转运前的准备 • 监测与治疗 • 转运交接
沟通、知情同意
与ICU沟通，床位，告知诊断，目前病情。
院内转运由主管医师决定。 转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者或家属的知情同 意并签字。
“先救人再治病”原则
抢救 黄金时间
确定诊断
病因治疗
所谓先“救人”、然 后再“治病”，而不 遵循“治病→救人” 的常规！
最基本的五项急救首要措施
体位——仰卧、侧卧或端坐位
开放气道——保持呼吸道畅通
急救首要
措施
有效吸氧——鼻导管或面罩 建立静脉通路——应通畅可靠 纠正水电酸碱失衡——酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）
支持疗法与高级手段—呼吸系统
面罩 单 向 阀
鸭 嘴 阀
外接氧流量 >10 to 12L /min 无氧气储气袋-- O2浓度50% 接氧气储气袋—O2浓度100%
气囊/球体 减压阀 进气阀 氧 气 连 接 管 储气阀 储气袋
出 气 阀
支持疗法与高级手段—内分泌系统
案例分析：男，68岁，结肠癌术后5天，早晨医生查房发现患者呼之不 应，呈昏迷状急诊转入ICU，T：36℃，P：68次/分，R：20次/分， BP：106/62mmHg，昏迷的原因？ 空腹血糖：3.9-6.1mmol/L 餐后1小时：7.8-9.0mmol/L 餐后2小时：3.9-7.8mmol/L 危重患者：6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒
15小时后转入ICU 36小时后死亡
案例介绍—案例2
• 患者，女性，62岁，卵巢癌减灭术后化疗后，出院2周，患者呼
吸困难就诊，4小时后转入ICU，HR134次/分，R32次/分，
BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫……. 8小时后患者死亡
案例介绍—案例3
• 患者，男性，48岁，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、Spo2低由三住院
危重患者的转运
转运中的风险
循环系统 低血压、高血压、心动过速或过缓、心率失常 低氧血症、高气道压、分泌物阻塞
• 患者病情
呼吸系统
中枢神经系统
其 它
颅内压增高、烦躁、抽搐
骨折、出血 呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不够，氧气源不足 药物不够，电池不足
通气设备
• 设备方面
输注设备
静脉通道
监护仪 其 它
六衰竭
昏迷、意识障碍
病因：脑血管病、脑水 肿、脑疝形成、严重脑 挫裂伤、脑死亡等 急性与慢性呼吸衰竭，根据 血气分析结果又可分为Ⅰ型 呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ 型呼衰（同时伴有二氧化碳 潴留） 肝昏迷 尿毒症
脑衰
休克
呼衰
心衰
肝肾衰竭
有效血容量减少、 组织灌注不足、细
急性左心衰竭（肺水肿表 现）、慢性右心衰竭、全
治疗
采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行
早期识别危重患者的重要性
病 人
时间就是生命，抓住抢 救最佳时机，给予病人 第二次生命
医 护
避免医疗纠纷， 增强自我保护
医 院
提高医院的信誉
什么样的病人算是危重病人？
• 危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 • 经过恰当的治疗有可能恢复 临终病人 消耗性疾病晚期病人
勤思考
勤询问
Take home message
• 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 • 代谢性酸中毒的出现，乳酸的升高，是危重症的信号 • 常规检查必不可少 • 稳定生命体征 • 良好评估与规范的转运流程能使患者更安全
感谢聆听
1.原发性——心脏源性: 心肌缺血，心律失 常，瓣膜疾病 2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电 解质紊乱，脱水，贫血
急危重症的早期治疗
最重要的专业思路与对策 最基本的五项急救首要措施
最重要的专业思路与对策
对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准” 判断 但暂不诊断
对症
但暂不对因
救命
但暂不治病
呼吸 意识水平 尿量 PaO2 PaCO2 pH
碱缺失
高血压
-5mmol/L至-8mmol/L
收缩压 181-240mmHg
≤8mmol/L
收缩压 >240 mmHg
危重判定遵循原则
金科玉律ABCDE
A airway
B breath C circulation E expose
D disability