降低住院患者口服给药错误发生率

降低住院患者口服 给药错误发生率
儿科护理单元（李媛媛） 2017.1
圈的介绍 成立QCC小组、设定圈名及圈徽
圈员报名
一、圈的组成
圈长
康心圈小组成员
指导
圈长:汤令群
员
成员 何美容
梁未博
陈小玲
卢敏南
邓佩仪
圈名称 活动概况
姓名 汤令群 何美容 梁未博 陈小玲 卢敏南 邓佩仪
棒棒糖小组QCC活动人员概况
11-25 责任人
陈小玲 卢敏南 梁未博 何美容 汤令群 卢敏南 梁未博 汤令群 陈小玲 陈小玲
现状把握
与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关
的
药房发药
工
主班护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
现状把握—用药错误原因分析
认知因素
管理因素
低年资护士缺乏 相关药学知识
12 10 10
8
6
4
2
1
1
1
0
0
1-5年 ＞20年 16-20年 11-15年 6-10年
发生例数
发生例数（按对病人的伤害程度）
10
9
8
6 4
4
2
0 0
00000
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 Ⅶ级
发生例数
改善前柏拉图
10
1
9
0.9
8
0.8
7
0.7
6
0.6
5
0.5
4
0.4
3
0.3
2
0.2
提高用药安 全性，减少 护理差错事 故的发生， 提高患者满 意度。
月别项目 20169-1
确立课题 现状调查 设定目标 原因分析 制定对策 组织实施 效果检查 巩固措施 总结资料 成果发表
康乐圈活动计划拟定表
09- 9-13 10- 10- 10- 10- 10- 11- 11-
5
1 10 20 25 30 10 16
主 题 要因
对策及方案
1.有效核对,认真落实各项护理核心制度。
查对制 度未落实
2.采用反问式提问患者名字及核对腕带,床头卡等至少两种方式核对患者身 份.
3.患者转床患者及时在口服药牌上做好标记.
交接班
减 执行不力
低
住 院 患
安全意识 淡薄
者
口
服 给
主动巡视
药 意识欠缺
缺
陷
发
差 对患者督 错 促不及时
警示教育不够
用
护士思想不重视
薄弱环节督
药
导不到位
错
操作不带执行单 护理人力不足
违反操作流程
实习护士独立
误
未严格执行身
进行操作
份识别制度
未严格执行 查对制度
医嘱开立错 误
行为因素
其他因素
改善前数据收集
总时长: 1年 ◆调查时间: 2016年1月1日—2016年6月31日 ◆调查地点: 儿科 ◆调查方式:根据药物错误记录表，了解用药安全的执行情况 ◆调查者: 全体圈员 ◆调查方式：根据在院患者口服给药记录表，搜集数据 ◆调查次数: 116人次 ◆实际执行次数:70人次 ◆未执行次数:46人次 ◆依从性：60.3%
康乐圈
成立时间
2016-09-01
护士对住院病 课题起止时间 2016-09-01至
人口服给药进
2016-12-1
行跟进和调查
职称
学历
组内职务
副主任护师 后续研究生 圈长 (发表人)
副主任护师 本科
督导员
护师
本科
记录员
护师
大专
圈员
护士
大专
圈员
护士
大专
圈员
圈名、圈徽选定过程
编 圈名 圈徽 号
投票
1 呵护
失火 麻醉问题
例数 3６４ 3５５ 3４４ 401 ２６９ １８９ １３８ １２１ ９４ ６５ ５８
2016年1至6月份给药差错
87 7 6 5 4 3 2 1 0
护士
发生例数（按职称）
5
1
0
0
主管 护师 实习生 药师
发现例数（按发现人身份类别）
发生例数
4, 31%
9, 69%
护士 病人家属
发生例数（按工作年限）
2
圈
最终选 定
2 康心 圈
7
√
3 同心
2
圈
康心圈圈徽意义
圈名意义：康复你一人，幸福一家人。东莞市中医院 儿科医护技人员团结协作，用我们的爱心、耐心与细 心，使患者健康快乐地回归社会与家庭。
圈徽意义：绿色代表生命力，动态的外圈代表团队内 的交流与协作。白色图案部分是一双手，里面是一个 心形，其意为：护士的手，患者的心，环环相扣让患 者看到希望，更有信心的康复，尽快回归家庭
标 准 化
A
处置
检 讨 与 改 进
P
主题选定
评价项目 主题
院方政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 顺序
选定
提高临时医嘱的准 确执行率
55
33 31
35 154
3
增加患者出院随访 率
43
提高护理人员穿刺 的技术
43
降低住院患者口服 给药错误发生率
55
分数
5 评分办法 3
1
33 31
51 35
55 33 院方政策 常常提醒 偶尔告知 没听说过
导错误1例，占2.7%,按照二八定律，将此四种情况列为本期活动的改善重点。
目标设定
6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%
改善前
1.5%
改善后
改善前 改善后
目标：1月到6月我住院患者口服药的差错发生率达到2.7%， 通过对策的拟定与实施以后我科住院患者口服药差错发生 率目标设定下降到1.5%。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
对策的拟定
认真执行交接班制度，应用交接班备忘表,每班在工作期间做好随时备忘登 记，以防漏交，对外出病人也要做好交接班，对于特殊药品如激素、降压 药等可直接备忘在每班必看的白板上。
目前主要工作
1. 调查科室目前工作现状、查找 存在问题；
2. 针对问题进行原因分析； 3. 制定改进措施及目标； 4. 对改进效果进行评价； 5. 学习应用管理工具。
活动基本组成
PD
实施
主 题
活 动 计
现 状
目 标
解
对 策
设 定
划 拟 定
把 握
设 定
析
拟 定
对 策 实 施 与 检 讨
C
确认
效 果 确 认
1
0.1
0 影响次数
0 累计百分比
各种制度执行不到位
4
22.00%
患者及家属因素
7
61.00%
用药宣教不到位
4
结论：
护士对药品知识缺乏
3
83.00% 100.00%
发生差错数1例，缺陷率为2.7%；错服率2例，占22%（包括未形成事实的隐
患事件）；患者漏服药：3次例，占39%；早、晚药错服2例，占22%；用药剂量指
数据收集
• 患者需求 • 相关文献 • 现状调查结
果
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对2009年1月至 2016年12月严重医疗不良事件的调查分析：
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
33 140
4
49 181
2
55 198
1
√
可行性 高度可行
可行
不可行
迫切性
分秒必争
明天再说 半年后再
说
圈能力 能胜任 尚能胜任
无法胜任
选题理由
医院
患者
护士
提高患者满 意度，探索 健康教育的 新路，为医 院赢得美誉， 创造更大的 社会效益。
正确用药，促 进患者早日康 复，减少痛苦， 缩短住院时间。