急性肺损伤和ARDS

ARDS的病理生理
1 、肺活量和功能残气量下降
正常的1/3 ~ 1/4
“婴儿”肺 婴儿” 小肺” ”小肺”
肺不张
硬肺！ 硬肺！
ARDS的病理生理
2 、肺顺应性降低
缺氧
3 、气体交换功能障碍和V/Q比例失调 气体交换功能障碍和 比例失调
缺氧
ARDS的临床表现(1)
I期：急性肺损伤（ALI） 期 急性肺损伤（ ）
急 诊 医 学
Emergency Medicine
第十一章 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征
Chapter 11 Acute lung injury & Acute respiratorydistress syndrome
付守芝
郧阳医学院第三临床学院 急诊医学教研室
要 求
掌握： 掌握
和 的概念；临床表现； – ALI和ARDS 的概念；临床表现；诊断标准
预后的判断
预后很差：死亡率 58-78% 主要影响因素
原发病：脓毒血症、骨髓移植、误吸 多脏器功能衰竭(MOF) 对治疗的反应
鉴别诊断
心源性肺水肿
非心源性肺水肿（过量输液、 非心源性肺水肿（过量输液、肺复张后 肺水肿、胶渗压低） 肺水肿、胶渗压低）
急性肺栓塞
ARDS的治疗 的治疗
主要病理特征
肺泡渗出液中富含蛋白质 透明膜形成 肺间质纤维化。 肺间质纤维化。 肺水肿 肺泡萎缩
病理生理
肺水肿
广泛肺泡－毛细血管损伤－ 广泛肺泡－毛细血管损伤－通透性
微肺不张
肺水肿， 肺水肿， 表面活性物质
微血管阻塞、栓塞
低灌注，血管收缩，微栓子（包括羊水） 低灌注，血管收缩，微栓子（包括羊水）
ARDS的临床表现（3）
III期：急性呼吸衰竭 期
在损伤后24～ ｈ呼吸困难、窘迫和出现发绀,常 – 在损伤后 ～48ｈ呼吸困难、窘迫和出现发绀 常 规氧疗无效 – 呼吸频率加快可达35～50次/分钟,全肺可闻及高调 的吸气相湿罗音。Ｘ线胸片两肺有散在斑片状阴影 或呈磨玻璃样改变, 可见支气管充气征。 – 血气分析PaO 2和PaCO 2均降低, 常呈代酸呼碱。 肺顺应性下降
诊断标准（ 诊断标准（1999-9， 昆明） ， 昆明）
具有发病的高危因素 急性起病， 急性起病，呼吸频数或呼吸窘迫 难以纠正的低氧血症， 难以纠正的低氧血症，
PaO2/FIO2≤200mmHg
正位胸片示双肺浸润影 临床排除左心衰或肺毛细血管压 ≤18mmHg
严重程度的评价
四点系统： 氧合障碍 胸部X线 肺顺应性
病 因
感染： 休克 感染：脓毒败血症 出血 过敏 肺多发伤、颅脑外伤、 创伤：手术 胸、肺多发伤、颅脑外伤、肺挫 伤、骨盆粉碎性骨折、严重挤压伤 手术 骨盆粉碎性骨折、
严重感染：重症肺炎 严重感染： 误吸：窒息 吸入有害气体：纯氧 淹溺
病 因
药物 代谢性疾病 多次大量输血、输液； 血液疾病 多次大量输血、输液；DIC 妇产科疾病: 妇产科疾病:羊水栓塞 急性胰腺炎、结缔组织病、 其它：急性胰腺炎、结缔组织病、
...
最常见的ARDS高危因素 最常见的ARDS高危因素 ARDS
脓毒败血症 多发性损伤 大量输血、 大量输血、输液 胃肠内容物吸入 肺挫伤 重症肺炎 淹溺
高危因素
直接肺损伤因素： 直接肺损伤因素： 严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫伤、 吸入有毒气体、淹溺、氧中毒 间接肺损伤因素： 间接肺损伤因素： 脓毒症、休克、严重的非胸部创伤、重 症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC
肺表面活性物质 （PS） ）
发 病 机 制 (3)
Basement membrane disruption
– Type I pneumocytes destroyed – Type II pneumocytes preserved
Surfactant deficiency
– inhibited by fibrin – decreased type II production
1. 2. 3. 4. 5.
6.
唇舌指（趾）甲紫绀，常规吸氧难以改善； 甲紫绀，常规吸氧难以改善； 唇舌指（ 气促、呼吸频数（>28次 ）、窘迫 窘迫； 气促、呼吸频数（>28次/分）、窘迫； 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷； 吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷； 咯血痰或者血水样痰； 咯血痰或者血水样痰； 双肺呼吸音粗糙或者呼吸音降低 或闻及吸气相细 湿罗音; 湿罗音; PaO2渐进性下降 增加FiO2不能改善， 渐进性下降， FiO2不能改善 PaO2渐进性下降，增加FiO2不能改善， 带酸伴有 呼碱，晚期可出现呼酸。 呼碱，晚期可出现呼酸。
发 病 机 制 （尚未完全阐明）
效应细胞
多形核白细胞 （PMNs） ） 肺泡上皮细胞 肺泡毛细血管内皮细胞 （PECE） ） 单核－ 单核－巨噬细胞系统 血小板 ……
SIRS的启动器官 的启动器官? 的启动器官
发 病 机 制 (2)
炎症介质
氧自由基 (OR) 花生四烯酸代谢产物 ( AMM) 蛋白溶解酶 凝血与纤溶系统、 凝血与纤溶系统、补体系统 血小板活化因子 （PAF） ） 肿瘤坏死因子α 肿瘤坏死因子 （TNF－ α） － ） 白细胞介素 （I L ）
ALI的诊断标准 的诊断标准
有相应的原发病或诱因， 或呼吸窘迫； 有相应的原发病或诱因，出现呼吸困难 或呼吸窘迫； 急性起病； 急性起病； 氧合障碍， 氧合障碍，PaO2/FiO2 < 40kPa (PEEP) 300 mmHg X线胸片示双肺间质和 或肺泡水肿 浸润 线胸片示双肺间质和/或肺泡水肿 线胸片示双肺间质和 或肺泡水肿,浸润 PAOP≤2.4kPa 18mmHg或无左心功能不全的 临床 证据
ຫໍສະໝຸດ Baidu
Microatelectasis/alveolar collapse
发 病 机 制 (3)
发 病 机 制 (4)
Fibroblast proliferation – interstitial/alveolar fibrosis
主要病理特征
渗出、 渗出、增生和纤维化三个相互关联或 部分重叠的时期
PaO2 / FIO2 浸润范围 PEEP水平
严重程度的评价
亟待研究的领域 ① 寻找ARDS特异性诊断指标和预测预 后因子. 急性心梗标志物心肌酶谱 或肌钙蛋白 ② ARDS最重要的生理特征是肺血管内 皮、肺泡上皮通透性增高,导致血浆蛋 白漏至肺泡腔. 检测肺血管通透性可能是评估肺损 伤的实用方法.
– 损伤后 ～6ｈ以原发病表现为主 ; 体查、胸部 线可 损伤后4～ ｈ 体查、胸部x线可 正常; 心率增快、呼吸增快、但无典型呼吸窘迫。 正常 心率增快、呼吸增快、但无典型呼吸窘迫。
ARDS的临床表现（2）
II期：潜伏期(相对稳定) 期 潜伏期
– 损伤后 －48小时，经积极救治 循环稳定。 损伤后6－ 小时 经积极救治, 循环稳定。 小时， 而逐渐出现呼吸困难、频率加快、 而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症 过度通气。 、过度通气。 – PaCO2 降低， 体查与胸部 肺体征不明显 降低， – X 线检查轻度异常：Ｘ线胸片可见肺纹理增多 线检查轻度异常： 模糊和网状浸润影, 、模糊和网状浸润影 提示肺血管周围液体积 骤增多和间质性水肿。 骤增多和间质性水肿。
SARS
ARDS特征 特征
无严重心脏疾患史 前驱疾患存在 潜伏期 4小时－7天 呼吸困难进行性加重，呼吸窘迫 严重低氧血症（鼻管吸氧难以纠正） 无法用其它病因解释：心衰、肺栓塞 肺不张、气胸、气道阻塞等
ARDS诊断 诊断
临床特征的认识 胸片 呼吸动力学：顺应性下降 功能残气量减低 血气分析：氧合功能 通气功能(?) 右心导管：PCWP≤10mmHg
定义（ 昆明) 定义（1999.9 昆明
是指心源性以外的肺内外致病因素导致 的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭， 的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭，其早 期可称为急性肺损伤 ALI） 急性肺损伤（ 期可称为急性肺损伤（ALI），严重的 ALI被定义为急性呼吸窘迫综合征（ 被定义为急性呼吸窘迫综合征 ALI被定义为急性呼吸窘迫综合征（ ARDS） ARDS），两者具有性质相同但程度不同 的病理生理改变。 的病理生理改变。 病理改变为肺微血管通透性增高而导致 的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿 肺水肿及 的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及 透明膜形成 形成。 透明膜形成。
ARDS的临床表现（4）
IV期：终末期严重异常 期 终末期严重异常
极度呼吸困难和严重发绀, 出现神 经精神症状如嗜睡、谵妄、昏迷等 。Ｘ线胸片示融合成大片状浸润阴 影, 支气管充气征明显。血气分析 严重低氧血症、CO 2潴留,常有混合 性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰 竭。常规治疗无效
ARDS的临床表现（综合）
回顾
1967年Ashbaugh提出发生于成人的急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome in adult） 1971年Petty正式称为“成人呼吸窘迫综合征” 正式称为“成人呼吸窘迫综合征” （ adult respiratory distress syndrome ） 1985年病理生理研究 1992年美欧ARDS联席会议 ①ALI 概念；②Adult→Acute 概念； 2000年NHBLI的ARDSnet多中心系列研究 （ARDSNET / ALVEOLI / LateRescue / FACTT）
概
述
ARDS is an acute, severe injury to all of both lungs. Patients with ARDS experience severe shortness of breath and often require mechanical ventilation (life support) because of respiratory failure. ARDS is not a specific disease; instead, it is a type of severe, acute lung dysfunction that is associated with a variety of diseases, such as pneumonia, shock, sepsis and trauma.
ARDS的同义词
Adult hyaline membrane disease（肺透明膜病） 肺透明膜病） Post-traumatic pulmonary insufficiency（创伤后肺不张） 创伤后肺不张） Adult respiratory insufficiency syndrome（成人呼吸窘迫综合征） 成人呼吸窘迫综合征） Progressive pulmonary consolidation（进行性呼吸窘迫） 进行性呼吸窘迫） Congestive atelectasis（） Progressive respiratory distress（） Da Nang lung（） Pump lung（泵肺 ） Hemorrhagic atelectasis Shock lung（休克肺） 休克肺） Hemorrhagic lung syndrome Transplant lung（移植肺） 移植肺） Hypoxic hyperventilation （低氧性过度通气） 低氧性过度通气） Traumatic wet lung（创伤后湿肺） 创伤后湿肺） Postperfusion lung（灌注后肺） 灌注后肺） Wet lung（湿肺） 湿肺） Post-traumatic atelectasis（ 创伤后肺不张） 创伤后肺不张） White lung（白肺综合征） 白肺综合征）
熟悉： 熟悉：
– 病因
了解
– 治疗及进展
重点
– AL1和ARDS 的概念，诊断标准 和 的概念，
难点： 难点：
病理、病理生理、 – 病理、病理生理、治疗
概
述
急性肺损伤（ALI）是指机体遭 受严重损伤出现以弥漫性肺泡毛 细血管膜为主要损伤部位，导致 以肺水肿和微小肺不张为病理特 征。呼吸窘迫和顽固性低氧血症 为突出表现的全身炎症反应综合 征。ALI严重到一定程度，达到 诊断标准时即为呼吸窘迫综合征 （ARDS）。