右颈内静脉穿刺严重并发症
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右颈内静脉穿刺严重并发症一例
病史
患者，女， 19 岁， 38kg ，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后 16 年”。
现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤 在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年 又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛 门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心 悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术 后”收住入院。
既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。
诊断： 1.结肠造口术后 2.膀胱造瘘术后 3.骨盆粉碎性骨折治疗后
手术经过
患者于4月23日8AM 拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。 入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID 6.5F 气管 导管，过程顺利。 手术开始至 13:45 分时，手术医生反映术中失血较多（约为 800ml ），多次要 求行深静脉穿刺。此时患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99% 于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺 一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进 修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有 回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血， 回抽顺畅，未见有搏动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力 ，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回 进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺 畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者 HR有波动，在100～120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR 逐渐减慢约 80～ 90 次 / 分。术中出血约 800ml, 补液 4600ml （红细胞 10U ，血浆 400ml）
26日下午1点，患者拔出气管导管，SPO2维持在95%以上。
26日下午3点，患者转回病房。
2015-04-15 胸部DR正侧位DR
检查所见：双侧肺野清晰，未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵 隔居中，未见增宽。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。 心影大小、形态
、位置未见异常。
检查结论：心肺膈未见异常。
2015-04-24 18:32:13胸部正位DR
检查所见： 右侧胸腔为均匀密度增高影充填，透亮肺野消失，右心缘、右侧肋膈角、膈面消失，纵 隔、气管向左侧移位，右侧肋间隙增宽。左侧肺野清晰，未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左 侧膈面光整，左侧肋膈角锐利。 右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。 检查结论：1.右侧胸腔大最积液，并右肺压缩性不张，建议治疗后复查。 2.右侧静脉置管末端位置 如上述。
2015-04-25 23:16:00 床边胸片DR
检查所见：
对比2015-04-24床边胸片： 右侧胸腔中上部外侧份可见带状均匀高密度影，右肺体积缩小 ，密度增高，右侧肺门、右侧肋膈角及膈面显示不清，纵隔、气管向左侧移位。左下肺野内带可见小片 状密度增高影，局部肺纹理聚拢。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角稍钝。右侧胸腔引流管末 端位于第6、7后肋间隙水平，右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。 气管插管末端位于 胸2椎体水平。
检查结论：对比2015-04-24床边胸片：
1.右侧胸腔积液（不除外局部包裹）较前减少，右肺较前复张 ，建议继续治疗后复查。 2.考虑左侧胸腔少量积液并左下肺节段性肺不张。 3.右侧胸腔引流管、气管 插管末端位置如上述。
2015-04-28 21:55:29 床边胸片DR
检查所见：
右侧胸腔中上部外侧份见带状均匀高密度影，内见肺压缩边缘，肺压缩体积约50%，右肺野 内见片状密度增高灶，边界尚清。纵隔、气管向左侧移位。左肺未见实质性病变。双侧肺门不大。右侧 膈面欠光整，左侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。右侧胸腔引流管末端位于第7、8后肋间隙水平，右侧胸 壁见多个金属钉影。 心影大小、形态未见异常。 右下颈部、右上胸部见导管影。
术中所见及术后
术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血，清除血块约600g，血性液经血液 回输装置回收800ml。探查出血点单一，为右侧胸膜顶位置，位于头臂静脉及 椎体之间，动脉性出血，鲜红喷射状，出血凶猛，即予压迫止血。另可见右 侧下肺与胸腔广泛性粘连，考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。 25日晚8点左右，患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸，生命体征：T 36.5°C ，HR 95bpm，Bp 121/56mmHg。 26日晚10点半左右，患者神志清醒，生命体征平稳，未用血管活性药物。颈 部深静脉穿刺口无渗血，右侧胸腔引流600ml，动态观察血色素未见快速下降 趋势。
Hale Waihona Puke Baidu
术后
手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于 PACU复苏拔管，并一 直在PACU待至患者有拔管指征后，常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。 24日晚9时，病房来电告知患者因胸痛气促发现有血胸，已放置胸腔引流，床 边胸片示右侧胸腔大量积液，并右肺压缩性不张，右侧静脉置管末端位于胸5 椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来 自上腔静脉，因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔，建议做影像检查 导管与大血管的关系。 25日上午接电话告知患者 CT 检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外 科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右，患者在病房拔出导管，出 现短暂（1～2分钟）意识丧失，予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右， 主麻医生在病房看望患者，Bp 90/50mmHg,HR 130bpm，胸腔引流约200ml血。 后患者转送SICU继续治疗。 下午3点半左右患者神志淡漠，血压测不出，Hb进行性下降，考虑有胸腔出血 ，经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。
病史
患者，女， 19 岁， 38kg ，因“车祸伤乙状结肠造瘘、膀胱造瘘术后 16 年”。
现病史：患者于16年前因车祸伤致骨盆骨折、尿道断裂、盆腔脏器损伤 在外院兴乙状结肠造瘘、膀胱造瘘、子宫切除术等处理，出院后2年 又行乙状结肠造瘘口回纳术，手术未成功，现仍予左下腹壁人工肛 门排便。现患者无腹痛腹胀，无发热，人工肛门有排气排便，无心 悸气促等不适，为求进一步治疗到我院，以“会阴外伤、肠造口术 后”收住入院。
既往史：平素身体健康状况一般，无特殊。
诊断： 1.结肠造口术后 2.膀胱造瘘术后 3.骨盆粉碎性骨折治疗后
手术经过
患者于4月23日8AM 拟行“剖腹探查+腹腔包块切除+结肠造口回纳术”。 入室后开放左右上肢两条外周静脉通路。全麻诱导平稳，置入ID 6.5F 气管 导管，过程顺利。 手术开始至 13:45 分时，手术医生反映术中失血较多（约为 800ml ），多次要 求行深静脉穿刺。此时患者BP 105/80 mmHg，P 105次/分，SPO2 99% 于患者右颈常规消毒铺巾，于右乳突与锁骨上窝连线中点上试探进针，穿刺 一次未中（进修医生）。主麻医生再次从该点偏外穿刺一次，仍无回血。进 修医生再次试行中路穿刺，在中点线距离右锁骨上缘2cm处用试探针进针，有 回血，回抽顺畅，但置入引导丝不顺，即退回钢丝，再向下试探，有回血， 回抽顺畅，未见有搏动性回血，引导钢丝置入顺利。扩张管破皮后稍有阻力 ，进修医生请主麻医生操作，主麻医生接受破皮扩张后，退回扩张管，交回 进修医生继续操作，置入深静脉管，回抽血液顺畅，排气后接补液，流速顺 畅。该静脉通道应用期间，气道压无变化。后进修医生向主麻医生报告患者 HR有波动，在100～120次/分之间，主麻医生考虑与术中失血较多有关，后HR 逐渐减慢约 80～ 90 次 / 分。术中出血约 800ml, 补液 4600ml （红细胞 10U ，血浆 400ml）
26日下午1点，患者拔出气管导管，SPO2维持在95%以上。
26日下午3点，患者转回病房。
2015-04-15 胸部DR正侧位DR
检查所见：双侧肺野清晰，未见明确实质性病变。双肺纹理走向分布自然。双侧肺门结构正常。纵 隔居中，未见增宽。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。两侧胸廓对称。 心影大小、形态
、位置未见异常。
检查结论：心肺膈未见异常。
2015-04-24 18:32:13胸部正位DR
检查所见： 右侧胸腔为均匀密度增高影充填，透亮肺野消失，右心缘、右侧肋膈角、膈面消失，纵 隔、气管向左侧移位，右侧肋间隙增宽。左侧肺野清晰，未见明确实质性病变。左侧肺门不大。左 侧膈面光整，左侧肋膈角锐利。 右侧静脉置管末端位于胸5椎体右上缘水平。 检查结论：1.右侧胸腔大最积液，并右肺压缩性不张，建议治疗后复查。 2.右侧静脉置管末端位置 如上述。
2015-04-25 23:16:00 床边胸片DR
检查所见：
对比2015-04-24床边胸片： 右侧胸腔中上部外侧份可见带状均匀高密度影，右肺体积缩小 ，密度增高，右侧肺门、右侧肋膈角及膈面显示不清，纵隔、气管向左侧移位。左下肺野内带可见小片 状密度增高影，局部肺纹理聚拢。左侧肺门不大。左侧膈面光整，左侧肋膈角稍钝。右侧胸腔引流管末 端位于第6、7后肋间隙水平，右侧胸壁见多个金属钉影。心影大小、形态未见异常。 气管插管末端位于 胸2椎体水平。
检查结论：对比2015-04-24床边胸片：
1.右侧胸腔积液（不除外局部包裹）较前减少，右肺较前复张 ，建议继续治疗后复查。 2.考虑左侧胸腔少量积液并左下肺节段性肺不张。 3.右侧胸腔引流管、气管 插管末端位置如上述。
2015-04-28 21:55:29 床边胸片DR
检查所见：
右侧胸腔中上部外侧份见带状均匀高密度影，内见肺压缩边缘，肺压缩体积约50%，右肺野 内见片状密度增高灶，边界尚清。纵隔、气管向左侧移位。左肺未见实质性病变。双侧肺门不大。右侧 膈面欠光整，左侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。右侧胸腔引流管末端位于第7、8后肋间隙水平，右侧胸 壁见多个金属钉影。 心影大小、形态未见异常。 右下颈部、右上胸部见导管影。
术中所见及术后
术中探查右侧胸腔凝固性血胸并大量积血，清除血块约600g，血性液经血液 回输装置回收800ml。探查出血点单一，为右侧胸膜顶位置，位于头臂静脉及 椎体之间，动脉性出血，鲜红喷射状，出血凶猛，即予压迫止血。另可见右 侧下肺与胸腔广泛性粘连，考虑予既往外伤史有关。术毕带管安返SICU。 25日晚8点左右，患者使用呼吸机PC+SIMV模式支持呼吸，生命体征：T 36.5°C ，HR 95bpm，Bp 121/56mmHg。 26日晚10点半左右，患者神志清醒，生命体征平稳，未用血管活性药物。颈 部深静脉穿刺口无渗血，右侧胸腔引流600ml，动态观察血色素未见快速下降 趋势。
Hale Waihona Puke Baidu
术后
手术结束，患者未清醒。因有接台，进修医生送患者于 PACU复苏拔管，并一 直在PACU待至患者有拔管指征后，常规吸痰拔管。期间患者无异常表现。 24日晚9时，病房来电告知患者因胸痛气促发现有血胸，已放置胸腔引流，床 边胸片示右侧胸腔大量积液，并右肺压缩性不张，右侧静脉置管末端位于胸5 椎体右上缘水平。询问是否拔出深静脉导管。我科二值考虑患者胸内出血来 自上腔静脉，因无法确定导管是否刺穿腔静脉壁突入胸腔，建议做影像检查 导管与大血管的关系。 25日上午接电话告知患者 CT 检查显示静脉导管在胸腔内。经胸外科和血管外 科医生会诊后决定直接拔除该导管。下午1点左右，患者在病房拔出导管，出 现短暂（1～2分钟）意识丧失，予相关紧急处理后意识恢复。下午2点左右， 主麻医生在病房看望患者，Bp 90/50mmHg,HR 130bpm，胸腔引流约200ml血。 后患者转送SICU继续治疗。 下午3点半左右患者神志淡漠，血压测不出，Hb进行性下降，考虑有胸腔出血 ，经紧急处理后于下午5点送至手术室急诊行右侧剖胸探查止血术。