分叉病变介入治疗(我的课件)

T stent
others
RR of different techniques
The high restenosis rate of T stenting technique may be related to the incomplete coverage of stenting being located at the ostium of SB. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Am J Cardiol, 2004, 91:115-8
Classification
Classification of bifurcation lesions according to plaque burden
A:Duke B:Sanborn C:Safian D:Lefevre
A New Classification of Coronary Bifurcation Lesions - Medina Classification
definition
累及到冠状动脉分叉的病变 冠状动脉病变中分叉病变较为常见， 冠状动脉病变中分叉病变较为常见，约占经皮冠状 动脉介入治疗(pereutaneous 动脉介入治疗(pereutaneous coronary intervention，PCI)的15％~20％ intervention，PCI)的15％~20％ 分叉病变的解剖结构(斑块负荷、斑块位置、 分叉病变的解剖结构(斑块负荷、斑块位置、血管角 度、血管直径、分叉位置)千变万化．而治疗过程中 血管直径、分叉位置)千变万化． 解剖结构也会随时改变(斑块迁移、血管夹层) 解剖结构也会随时改变(斑块迁移、血管夹层) 所以无两个完全一致的分叉病变， 所以无两个完全一致的分叉病变，更无一种可适用 于所有分叉病变的手术方法
The crush technique
The crush technique
优点: 优点 可以保证两条分支的立刻开通,这点对保护功能上重要的 可以保证两条分支的立刻开通 这点对保护功能上重要的 分支非常重要。 分支非常重要。 可以完全覆盖分支开口。 可以完全覆盖分支开口。
缺点: 缺点 由于有多层支架金属，导丝和球囊再次通过较困难， 由于有多层支架金属，导丝和球囊再次通过较困难，操作 复杂。 复杂。
MB Distal MB Proximal SB
1, 1, 1
1 , 1, 0
1, 0 , 1
0, 1, 1
1, 0, 0
0, 1, 0
0, 0, 1
Medina A. et al. Rev Esp Cardiol. 2006; 59: 183-4
分叉病变介入治疗 - 关注热点
一个好还是两个好？ 一个好还是两个好？ 如果选２ 如果选２个，应该采取何种策略 ? 策略选择的根据 简单化 vs 复杂化 循证结果 vs 个人选择 并发症率 (especially MI / thrombosis)
优点: 优点 技术容易完成。 较crush 技术容易完成。 缺点: 缺点 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。 大多数情况下，分支开口不能完全覆盖。
Effects of the T stenting technique
30 25 Restenosis (%) 20
Cypher Bifurcation Stenting ( T-stenting ) T-
Colombo et al Circulation 2004; 109:1244-1249 109:1244-
Effects of the T stenting technique
RESEARCH bifurcation subgroup 20%
15% 10% 5% 0% 7.1% 16.7% others：Culotte，kissing stent
双支架近端定位较困难； 双支架近端定位较困难； 不可避免造成其中一个支架偏心， 不可避免造成其中一个支架偏心，往往引起 a gap。 。
The T stenting technique
The modified T stenting technique
The T and modified T stenting technique
If 2nd stent is needed for side branch following main vessel stenting Modified T-stenting Reverse crushing Culotte stenting
分支血管的保护与放置支架
并非所有分支血管同等重要! 并非所有分支血管同等重要 根据以下情况实施分支血管保护和支架植 入 分支血管大小与分布区域 分支血管开口病变与病变程度 分支与主支成角程度
SB
Colombo et al.
The reverse crush or internal crush technique
The reverse crush or internal crush technique
主要用于临时分支支架植入provisional SB stenting. 主要用于临时分支支架植入
Side branch closure after PCI
Side-branch may be compromised following main vessel stenting
Pre-treatment
Plaque shifting (“Snow-plow”)
Ostial spasm or Side-branch compromise by stent material
28% 21.8% 18.7% 14.2%
Main branch Side branch Overall
15
10
5.7%
5 0 Stent + Stent
4.8%
Stent + Balloon
* High cross-over rate from Stent + Balloon to crossStent + Stent group (22/43, 51%)
Different techniques of two stents by intention to treat bifurcation lesions
The V stenting technique The simultaneous kissing stents technique The T stenting and modified T stenting technique The crush technique(The reverse crush technique/The step crush technique/The inverted crush technique) The culottes stenting technique The Y stenting technique The skirt technique
The step crush technique
Case: The step crush technique
First kissing
Second kissing
Final result
The step crush technique
优点: 优点 6F guiding catheter可以完成操作，特别适合于桡 可以完成操作， 可以完成操作 动脉经路，第二次导丝和球囊再次通过较容易成功。 动脉经路，第二次导丝和球囊再次通过较容易成功。 缺点: 缺点 同 the standard crush technique.
V stenting vs T stenting
Sharma et al. V stenting:100 Provisional T stenting: 100 32% subjects received Cypher stent and RVD was 3.32mm。 。
25% 20% 15% 10% 5.2% 5% 0% ST 9 mons TLR 1.5%2.0%
The V stenting technique
The simultaneous kissing stents technique
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique 适合于分叉病变位于接近开口的血管近端， 适合于分叉病变位于接近开口的血管近端， 例如位于左主干的分叉病变， 例如位于左主干的分叉病变，并且左主干 短或无病变。理想夹角<90°。 短或无病变。理想夹角 ° V支架也适合于其他部位的分叉病变，近 支架也适合于其他部位的分叉病变， 支架也适合于其他部位的分叉病变 段无病变或无须支架。 段无病变或无须支架。
分叉病变介入治疗
天津市第三中心医院心脏中心 刘迎午
Content
Definition of bifurcation lesion Classification of bifurcation lesion Strategy of bifurcation---one stent or two stents Specific stent for bifurcation Clinical cases
Stenting for bifurcation lesions in 2007 主支放支架， 主支放支架，分支临时决定 Stenting the main vessel with provisional stenting of the side branch
Provisional Stenting Strategy
The reverse crush or internal crush technique
优点: 优点 可以保证两条分支的立刻开通， 可以保证两条分支的立刻开通，6F guiding catheter可以完成操作。 可以完成操作。 可以完成操作 缺点: 缺点 由于有多层支架金属，导丝和球囊再次通过较困难， 由于有多层支架金属，导丝和球囊再次通过较困难， 操作复杂。 操作复杂。
Dissection of plaque at origin of side-branch
wk.baidu.com
Dissection flap at main artery obstructing origin of side-branch
After stenting At times, the side branch could be compromised by thrombus too
Long term outcome of “Crush”Stenting technique
Ge et al. JACC 2005; 46: 613
The crush technique
40% 35.0%
FKB
30%
non-FKB P =0.11
20% 10% 0% MB
6 mons RR
12.5% 7.1% 5.5%
T stenting V stenting
19.5%
P =0.007
Provisional T stenting
Provisional T stenting
优点: 优点 Higher procedural success rate Lower expense Lower complications Lower re-PCI 7mons TLR < 15%。 。 Lefevre et al: Provisional T stenting is the golden standard to treat false bifurcation lesion(tpye2, 3 and 4a), most subjects only need one stent implantation。 。
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique 优点: 优点
保证不会丢失分支。 保证不会丢失分支。 对吻技术时无须 re-cross any stent.
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique 缺点: 缺点