心绞痛的分类、诊断及治疗

Ⅰ型：初发或恶化劳力型
心绞痛，无自发
ⅠA
ⅠB
ⅠC
严重程度 Ⅱ型：亚急性(<1月)自发型 ⅡA
ⅡB
ⅡC
(severity)
UA ,48小时内无发作
III型：急性(<48小时)自发型 ⅢA
ⅢB
ⅢC
UA
另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗
不稳定型心绞痛的危险分层
组别 心绞痛类型 发作时ST 幅度 持续时间 TNI或TNT
低危 初发、恶化劳力型， ≤1mm 无静息时发作
中危 A：1个月内出现的静息 >1mm 心绞痛，但48小时内 无发作（多数由劳力型 心绞痛进展而来）
B：梗死后心绞痛 高危 A：48小时内反复发作静息 >1mm
心绞痛 B：梗死后心绞痛
心绞痛的分类、诊断及治疗
主要内容
分类概述 心绞痛的诊断 心绞痛的治疗 稳定型冠心病的治疗策略
一、分类概述
冠心病诊断
（WHO的分型标准） 原发性心脏停博 心绞痛（劳力、自发） 心肌梗死（急性心肌梗死；陈旧性心肌梗死 ） 心力衰竭 心律失常
病因
冠状动脉性心脏病(简称冠心病)最常见的病因为冠状动脉粥 样硬化,约占冠心病的90%左右。少见病因包括:
心电图
ST段偏移≥0.05mV； T波倒置≥0.3mV； 左束支阻滞
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
Risks for Plaque Rupture
Local Factors
Cap Fatigue
1. 初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛。可 表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III 级以上
2. 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内 心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈 降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少 增加1级，或至少达到III级）
3. 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态,发作 持续时间通常在20分钟以上
Atheromatous Core (size/consistency)
Cap Thickness/ Consistency
Cap Inflammation
Smoking
Systemic Factors
Cholesterol
Diabetes Mellitus
Fibrinogen
Homocysteine
<20min <20min
>20 min
正常 正常或轻升高
升高
不稳定型心绞痛危险增加的临床指征
病史
年龄>70岁 糖尿病 梗死后心绞痛 既往外周血管疾病 既往脑血管疾病
临床表现
Braunwald II型或III型（急性或亚急性休息心绞痛） Braunwald B型(继发性不稳定型心绞痛) 心衰或低血压；室性心律失常
心绞痛的习用分型
•稳定性心绞痛 •不稳定性心绞痛 •变异型心绞痛
以WHO心绞痛分型为框架的新的分型
•劳力型心绞痛 （1）稳定劳力型心绞痛 （2）初发劳力型心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 （4）卧位型心绞痛
•自发型心绞痛 （1）单纯自发型心绞痛 （2）变异型心绞痛
•混合型心绞痛 •梗死后心绞痛
不稳定性心绞痛的主要表现
外膜
ACS的定义、临床表现和分类
是指由于冠脉动脉病变的急性变化（冠脉急性病变） 所产生的临床综合症（表现形式），包括： 心源性猝死（SCD）
急性心肌梗死: ST段上抬型-------- STE-ACS
非ST段上抬型 NSTEACS
不稳定性心绞痛 （UAP）
ACS发病机制
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活
4. 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1 个月内发生的心绞痛
5. 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛， 发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数自行缓解。 多数不演变为心肌梗死，但少数可演变为心肌梗死。
不稳定性心绞痛（Unstable angina）
(Braunwald 分类)
临床情况（Clinical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(AMI后<2周)
AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）
动脉粥样硬化发生机制：2008
Nature 2008
稳定型斑块（病变）
内皮细胞
纤维帽
(平滑肌细胞和基质)
内膜平滑肌细胞 (修复型)
Байду номын сангаас
脂质核
外膜
中层平滑肌细胞 (可伸缩型)
不稳定型斑块（病变）
脂lipi质d co核re
发生在破裂/侵蚀口 的血小板凝聚
1. 冠状动脉栓塞 2. 夹层动脉瘤：可表现为局限在冠状动脉的夹层动脉瘤，也可
由主动脉夹层动脉瘤延展至冠状动脉开口 3. 冠状动脉炎：如多发性动脉炎、系统性红斑狼疮和类风湿性
关节炎等结缔组织病或病毒感染等可侵犯冠状动脉 4. 先天性冠状动脉畸形，冠状动脉肌桥 5. 代谢性疾病：如糖尿病，淀粉样变等可导致小冠状动脉病变 6. 梅毒性主动脉炎累及冠状动脉开口 7. 外伤等
Impaired Fibrinolysis
Plaque Rupture
Fuster V, et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Falk E, et al. Circulation. 1995:92:657-671.
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管腔
血管完 全闭塞
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
血管未完 全闭塞
心电图
心肌酶谱 CK- MB or Troponin
诊断
ST段抬高心梗
预后严重性 死亡/猝死
Troponin elevated or not 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗
进展为ST段抬高心梗
冠心病的习用分型
•隐性冠心病 •无症状心肌缺血 •缺血性心肌病
动脉粥样硬化病变进程
泡沫 细胞
脂质 条纹
间质 损害
粥样 斑块
纤维化 斑块
多重损伤 /破裂
内皮功能障碍
从第一个10年
从第三个10年
进展主要由于：脂质聚集
从第四个10年
平滑肌和胶原
血栓形成, 血肿
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.