心肌梗死后不同阶段室性心律失常的治疗选择发
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
? 对抗血管紧张素介导的炎症反应
醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死
他汀类药物抗心律失常作用机制
? 通过抗缺血作用减少心律失常的发生 ? 抗炎作用：抑制单核 /巨噬细胞系统激活，减少炎
性因子释放、降低 C反应蛋白 ? 改善血管内皮功能 ? 抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Ⅰ Kur 增加，
使传导减慢 ? 改善自主神经功能
? 维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L ，血镁>2.0 mEq/L
? 不推荐预防性使用利多卡因
室性心动过速
? 持续性（>30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除 颤
? 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（<90mmHg ）或心 绞痛应电复律（100j开始）
? 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血 压，静注胺碘酮150mg （10分钟），间隔10~15分钟可重 复使用，以后0.5~1mg/ 分静脉滴注。如果药物治疗无效 ，电复律（50j开始）
? 心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占 大多数
– MUST
66% （n=704）
– MADIT – MADIT-II
71% （n=196） 77% （n=1232）
β阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验
临床试验
长维地洛多中心 MERIT HF CIBIS II COPERNICUS
病例数
1094 3991 2647 2289
心衰 β -阻滞剂
CHF II-IV CHF II-IV CHF III-IV CHF
长维地洛 美托洛尔 比索洛尔 长维地洛
心脏性猝死降低 总死亡率降低
? 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并 无预测价值
? 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
降低心梗后病人猝死危险
? 德国Munich 和芬兰Oulu 研究（1996-2000）:2130 例 – 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿 司匹林， β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 – 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） – 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% – 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6% （P<0.01）
P=0.003
他汀组减少78%
P=0.001
4S
4444 辛伐他汀
Hale Waihona Puke Baidu心脏骤停
无差异
冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率
心功能分级 Ⅱ
年死亡率（% ） 5-15
猝死（% ） 50-80
III
20-50
30-50
Ⅳ
30-70
5-30
——MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001
%
p
%
p
55
＜0.05 65 ＜0.05
41
＜0.05 34 ＜0.05
44
＜0.05 34 ＜0.05
41
＜0.05 34 ＜0.05
ACEI/ARB 抗心律失常作用机理
? 改善血液动力学，降低血压：
– 心腔压力↑，牵拉↑ → 不应期↓，动作电位时间 ↑
? 抑制血管紧张素Ⅱ介导的纤维化：
– 血管紧张素Ⅱ → AT 1受体 → TGFβ1合成增加 → 纤维组织形成
- M?kikallio TH et al ：Am J Cardiol 2006 ；97：480-484
直接PCI与室性心律失常
? PCI中VT/VF发生率为 5-13%，部分为再灌注心律 失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过 β 阻滞剂
? 发病早期（＜ 180分）梗死相关血管血流为 TIMI 0 级
急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
? 定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床 表现， VT/VF 为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发 症，预后极差
心室颤动
? 非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j，第三次 360j
? 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮300mg 或5mg/kg 后，再次电击
? 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
? 如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器 ? 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心
律失常药
心梗早期原发性 VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
PCI中发生VF的临床意义
? 如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入 院后发生的 VF：可能与导管室抢救条件较好有关
? PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 ? PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影
响
心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则
室性心律失常病人危险分层
? 心肌梗塞历史 ? 心衰严重程度（LVEF ） ? 其它实验室指标
他汀类药物对室性心律失常(VA) 的作用
研究 病人数 方法
终点
结果
ASCOT-LLA MADIT-II AVID DEFINITE
10350 654 362 458
阿托他汀
致命性VA
他汀类
ICD 干预
降脂药
VA复发
他汀类 总死亡率+心脏骤停
无差异
P=0.054
他汀组减少
P=0.01
降脂药组减少60%
– 心率变异性、心室晚电位、 T波电 – 交替、心内电生理、 NSVT
2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南
? 对未满足植入 ICD条件的病人， β- 阻滞剂为一线 用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或 索他洛尔
? 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与 β- 阻 滞剂合用可能降低死亡率
心肌梗死后 不同阶段室性心律失常的治疗选择
黄徳嘉 四川大学华西医院心内科
急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
? 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 ? 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 ? 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 ? 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。
观察年限 1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF 发生率（% ） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
在急性心梗早期（＜ 48h）
? 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治 疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、 PCI
醛固酮拮抗剂减少心脏性猝死
他汀类药物抗心律失常作用机制
? 通过抗缺血作用减少心律失常的发生 ? 抗炎作用：抑制单核 /巨噬细胞系统激活，减少炎
性因子释放、降低 C反应蛋白 ? 改善血管内皮功能 ? 抗氧化作用：超氧化物使钠电流减少，Ⅰ Kur 增加，
使传导减慢 ? 改善自主神经功能
? 维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L ，血镁>2.0 mEq/L
? 不推荐预防性使用利多卡因
室性心动过速
? 持续性（>30S）的多形性室速处理同室颤，200~300j除 颤
? 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压（<90mmHg ）或心 绞痛应电复律（100j开始）
? 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血 压，静注胺碘酮150mg （10分钟），间隔10~15分钟可重 复使用，以后0.5~1mg/ 分静脉滴注。如果药物治疗无效 ，电复律（50j开始）
? 心脏性猝死一级预防试验中，血运重建病人占 大多数
– MUST
66% （n=704）
– MADIT – MADIT-II
71% （n=196） 77% （n=1232）
β阻滞剂预防心脏性猝死的临床试验
临床试验
长维地洛多中心 MERIT HF CIBIS II COPERNICUS
病例数
1094 3991 2647 2289
心衰 β -阻滞剂
CHF II-IV CHF II-IV CHF III-IV CHF
长维地洛 美托洛尔 比索洛尔 长维地洛
心脏性猝死降低 总死亡率降低
? 原发性VF者住院死亡率增加，但对以后是否发生猝死并 无预测价值
? 原发性VT/VF并不是植入ICD的指征
降低心梗后病人猝死危险
? 德国Munich 和芬兰Oulu 研究（1996-2000）:2130 例 – 心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿 司匹林， β –阻滞剂，ACE抑制剂，他汀 – 每年心脏性猝死发生率低（2.4%） – 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% – 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6% （P<0.01）
P=0.003
他汀组减少78%
P=0.001
4S
4444 辛伐他汀
Hale Waihona Puke Baidu心脏骤停
无差异
冠心病慢性心衰患者心脏性猝死发生率
心功能分级 Ⅱ
年死亡率（% ） 5-15
猝死（% ） 50-80
III
20-50
30-50
Ⅳ
30-70
5-30
——MERIF-HF Study group:Lancet:1999:353:2001
%
p
%
p
55
＜0.05 65 ＜0.05
41
＜0.05 34 ＜0.05
44
＜0.05 34 ＜0.05
41
＜0.05 34 ＜0.05
ACEI/ARB 抗心律失常作用机理
? 改善血液动力学，降低血压：
– 心腔压力↑，牵拉↑ → 不应期↓，动作电位时间 ↑
? 抑制血管紧张素Ⅱ介导的纤维化：
– 血管紧张素Ⅱ → AT 1受体 → TGFβ1合成增加 → 纤维组织形成
- M?kikallio TH et al ：Am J Cardiol 2006 ；97：480-484
直接PCI与室性心律失常
? PCI中VT/VF发生率为 5-13%，部分为再灌注心律 失常.危险因素：糖尿病、高血压、未使用过 β 阻滞剂
? 发病早期（＜ 180分）梗死相关血管血流为 TIMI 0 级
急性心梗早期（＜48h）的VT/VF： 原发和继发
? 定义：
– 原发性VT/VF：无心衰或心源性休克的临床 表现， VT/VF 为急性电事件
– 继发性VT/VF：为心衰或心源性休克的并发 症，预后极差
心室颤动
? 非同步电击200j，若不成功，再次 200～300j，第三次 360j
? 如果仍无效，或为无脉搏的VT，可静脉注射胺碘酮300mg 或5mg/kg 后，再次电击
? 在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用 静脉β- 阻滞剂，急诊PCI, IABP
? 如果心率<60次，QT延长，应安置临时起搏器 ? 对室性早搏，二联律或加速性室性自主节律，不使用抗心
律失常药
心梗早期原发性 VT/VF发生率
作者 Madias Andresen Brezins Ruiz-Bailen Wyman
PCI中发生VF的临床意义
? 如果无心源性休克，其预后好于发生在院外或入 院后发生的 VF：可能与导管室抢救条件较好有关
? PCI中发生的VF不影响PCI的成功率 ? PCI中发生的VF对住院死亡率和一年存活率无影
响
心肌梗死后 恢复期室性心律失常的治疗原则
室性心律失常病人危险分层
? 心肌梗塞历史 ? 心衰严重程度（LVEF ） ? 其它实验室指标
他汀类药物对室性心律失常(VA) 的作用
研究 病人数 方法
终点
结果
ASCOT-LLA MADIT-II AVID DEFINITE
10350 654 362 458
阿托他汀
致命性VA
他汀类
ICD 干预
降脂药
VA复发
他汀类 总死亡率+心脏骤停
无差异
P=0.054
他汀组减少
P=0.01
降脂药组减少60%
– 心率变异性、心室晚电位、 T波电 – 交替、心内电生理、 NSVT
2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常处理指南
? 对未满足植入 ICD条件的病人， β- 阻滞剂为一线 用药，当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或 索他洛尔
? 在某些情况下，如心梗后的病人，胺碘酮与 β- 阻 滞剂合用可能降低死亡率
心肌梗死后 不同阶段室性心律失常的治疗选择
黄徳嘉 四川大学华西医院心内科
急性心梗早期（＜48h） 的室性心律失常
? 急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。 ? 80%-90%猝死由恶性室性心律失常所致。 ? 室颤/室速最常发生在发病4小时之内。 ? 随病人年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。
观察年限 1986 - 1989 1989 - 1993 1990 - 1994 1995 - 2000 2000以后
VT/VF 发生率（% ） 8.3 9.0 3.6 4.1 2.8
在急性心梗早期（＜ 48h）
? 原发性VF发生率近年来明显下降，与积极的早期干预治 疗有关：抗血小板、抗凝、溶栓、 PCI