危重患者的营养支持新

更符合生理状态, 维持消化道形态和功能 并发症少, 操作方便; 费用较低。
肠内营养原则
“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”
“When the gut works, and can be used safely, use it”
功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿
安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻
建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式
患者的消化功能
肠内膳食的选择 大部分正常
严重受损
患者的代谢
基本正常
病理性改变
标准膳食
特殊膳食
(多聚合) （满足特殊代谢需要）
小分子量 (要素) 膳食
肠内营养制剂
1)要素制剂(elemental diet)：氮源 氨基酸（aa based）、 短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates）
经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术
适用于 •误吸风险大 •胃动力障碍 •需胃十二指肠减压
经皮胃造口后： A：内镜引导直接置放空肠管 B：导丝引导下置放空肠管
空肠细针穿刺造口（NCJ）
适用于 •术后早期EN •长期EN
NCJ术后早期喂
• 喂养前
EN实施管理
• 采取半卧位：30～45度 减少误吸及相关肺部感染
• 定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）
潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速
• 提高EN耐受性：输注速度低 ；高动力泵控制速度；采用 加温器；应用促胃肠动力药物
• 胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小 时后残留物大于50%。
是
否
Байду номын сангаас
决定营养支持
胃肠功能是否存在
暂不考虑营养支持
是
否
肠内营养支持
肠外营养支持
病人能否正常进食
是
否
经口营养
管喂营养
静 脉 营 养 是 否 >1w
是
否
中心静脉营养
周围静脉营养
营养物质供给是否充足
是 维持原有方式
否 加静脉营养补充
营养不良对危重病的影响
• 免疫功能下降，感染机会增加 • 已损伤组织细胞修复延迟 • 线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全 • 呼吸肌群无力，机械通气依赖 • 创面与切口不易愈合 • 贫血、消瘦、衰竭、死亡
q 作为个体而言，营养支持 效果不显著；
q PN与EN的联合是必要的 q 非熟练的操作引发营养支
持的副作用 q 营养支持的时机很重要 q 血糖管理的重要性
危重病营养治疗方式
肠内(Enteral Nutrition,EN)
口服(oral feeding)
• 管饲(tube feeding)
•
经鼻导管-(短期膳食)
• 开始用不含气的矿泉水或冷开水
•第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) •第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) •第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(>150ml/小时)
危重患者的营养支持新
营养支持治疗
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
1． 最 近 的 体 重 减 轻 >5% 2 ． 血 清 清 蛋 白 < 3 5 g /L 3 ． 淋 巴 细 胞 总 数 < 1 .2 ×1 0 9/L
喂养措施
• 开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长
短决定的
• 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程
• 开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为
25-50 ml/小时
• 开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,
0.5小时休息之后再开始营养
喂养措施
通过PEG管
• 胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期
Ø 组织丢失后，修复再生很困难
Ø应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象 Ø 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良
和血源性感染相关，直接影响病人预后 Ø延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为
后期的营养支持纠正
Ø通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；
• 适应证
有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人
危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养
禁忌症 • 胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿 • 完全性肠梗阻 • 严重腹腔感染 • 对肠内营养液过敏者 • 顽固性腹泻
肠内营养: 经济、安全、有效
• 改善病人营养状况， • 促进肠粘膜的增殖， • 维护肠粘膜屏障， • 维持肠道微生态平衡， • 减少肠道菌群移位，
危重病人营养支持的重要性
1. 降低死亡率
2. 控制血糖 减少并发症
3. 减少机械 通气时间 ICU时间
4. 促进组织 修复
5. 预防MODS 及SESIS
Ø 营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因
Ø严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象
肠内营养给予的方式
• 一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空
肠置管、肠造瘘病人不宜）； • 间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-
500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃 排空延缓）；
• 连续滴注（泵入）
经鼻导管喂养
优势
随时可实施 床边置管
经鼻导管的问题
• 鼻腔通气功能的损伤 • 瘢痕形成 • 外观上的缺陷 • 异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 • 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜
•
经皮导管- PEG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置)
肠外(Parenteral Nutrition,PN)
外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC)
• 定义
肠内营养支持
通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养 素（不需要经过口腔的机械性消化）
受压后溃疡
• 置管错误发生的危险 • 操作风险
鼻空肠管放置技术
经口内镜引导放置方法：
经鼻内镜引导下置入鼻
A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠
肠管
管
B.经口鼻交换导管自鼻腔引出
经皮内窥镜下胃造口(PEG)
优势
• 避免经鼻导管的问题 • 减少感染并发症 • 长期使用
不足
• 要求胃排空良好 • 技术与设备