一例腰椎内固定术的病例讨论

一例腰椎内固定术的病例讨论

时间：2014.5.23

地点：手术室护办室

参加人员：手术室全体人员

主讲人：洪少进

支持人：孔曼春、郑绘

郑绘：通过本次查房学习，希望大家回顾一下脊柱手术的相关基础知识。脊柱手术对体位摆放要求比较高，大家要注意一下。下面请主讲人介绍一下主要内容。

洪少进：我把今天的主要内容介绍一下：

1 病史介绍

2 解剖

3 病因、分型

4 临床表现

5 诊断

6 治疗

7 洗手及巡回的配合

8 PIO

洪少进：主要内容就这些，下面我来介绍一下病史。

患者陆金宝，男，71岁,+5床，473093.因外伤致腰部痛疼入院，摄片示“L2 椎体骨折”，门诊拟“L2 椎体压缩性骨折”收入骨二科。患者病程中神清、精神一般，饮食正常，T:36.6℃,BP:130/80mmHg,P80次/分。

患者于2014年5月21日9：15在全麻插管下行“L2 椎体ORIF 术”，术中生命体征平稳，补液1500ml,手术顺利，于10:50带气管插管进入复苏室。

郑绘：谁介绍一下椎骨的组成？

王谊爱：我来说一下：

椎骨分为颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎3～4块。成年后5块骶椎融合成骶骨，3～4块尾椎长合成尾骨。

洪少进：我具体说一下解剖：

1．椎骨的一般形态

椎骨由前方短圆柱形的椎体和后方板状的椎弓组成。

椎体是椎骨负重的主要部分，内部充满骨松质，表面的骨密质较

薄，上下面皆粗糙，借椎间纤维软骨与邻近椎骨相接。椎体后面微凹陷，与椎弓共同围成椎孔各椎孔贯通，构成容纳脊髓的椎管椎弓是弓形骨板，连接椎体的缩窄部分，称椎弓根。由椎弓发出7个突起：①棘突1个，由椎弓后面正中伸向后方或后下方，尖端可在体表扪到。

②横突l对，从椎弓根与椎弓板移行处伸向两侧。棘突和横突都是肌和韧带的附着处。③关节突2对，在椎弓根与椎弓板结合处分别向上、下方突起，即上关节突和下关节突，相邻关节突构成关节突关节。

椎体间的连结椎体之间籍椎间盘及前、后纵韧带相连。成人有23个椎间盘。椎间盘由两部分构成，中央部为髓核，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成。前纵韧带作用:防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出。后纵韧带作用:限制脊柱过度前屈。

脊髓位于椎管内，上端平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平第1腰椎体下缘（新生儿可达第3腰椎下缘平面），全长约42~45cm，最宽处横径为1~1.2cm。有两个梭形的膨大，即颈膨大和腰骶膨大。脊髓表面可见6条纵行浅沟,前面正中较明显的沟称前正中裂，后面正中较浅的沟为后正中沟，由此沟向脊髓内部深入一薄层神经胶质性的后正中隔,深达中央管。这两条纵沟将脊髓分为左右对称的两半。此外还有两对外侧沟，即前外侧沟和后外侧沟，分别有脊神经前、后根的根丝附着。

脊髓的动脉有两个来源，即椎动脉和节段性动脉。椎动脉发出脊髓前动脉和脊髓后动脉。它们在下行的过程中，不断得到节段性动脉（如肋间后动脉、腰动脉等）分支的增补，以保障脊髓有足够的血液供应。脊髓的静脉较动脉多而粗。脊髓前、后静脉由脊髓内的小静脉汇集而成，通过前、后根静脉注入硬膜外隙的椎内静脉丛。

郑绘：谁介绍一下脊柱骨折的病因？

王绘：我说一下：

间接暴力多见，如高处坠落、或弯腰工作时重物打击背肩部。直接暴力较少见，如枪弹伤等。另外还有肌肉突然收缩引起骨折，还包括骨髓炎等骨骼本身病变引起的骨折。

洪少进：脊柱骨折的分类有以下几种：

一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎

体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。

二、根据脊柱骨折的稳定程度分为：

1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。

2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。

三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并

脊髓损伤的脊柱骨折。

四、按受力机制分类

屈曲型、伸展型、旋转型、垂直压缩

五、根据骨折形态分类

压缩骨折爆裂骨折折脱位

郑绘：脊柱骨折的临床诊断？

陈亚莉：1、头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。

2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍,椎旁肌紧张。

3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有无感觉运动障碍。

4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性。

郑绘：脊柱骨折的治疗原则？

周宗琼：1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳定

2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治疗；不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术治疗

3、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害，保护或促进脊髓功能的恢复

洪少进：我来说一下手术配合：

麻醉：气管插管全麻

体位：俯卧位

用物准备：

无菌包：腹单、台布、盆、手术衣、骨科包、腰椎内固定器械、

一次性物品：22号、11号刀片、4、7号线，电刀、吸引器、骨蜡、手术贴膜、引流管。

C型臂、体位垫

洪少进：摆俯卧位时，我们应注意以下几点：

术前依照患者不同体型调整支架的高度，宽度，以不限制隔肌下降，不影响胸廓及肺的扩张，不限制呼吸运动为度，

俯卧时，患者两侧肋骨，髂前上棘，膝等处为主要受力点，应在这些部位铺垫软垫，缓冲局部压力，避免形成压疮。

对气管内麻的患者，防止眼球受压，以及结膜、角膜和视网膜的损伤。女性患者保护会阴部乳房，男性患者保护阴囊，阴茎受压。

因为在麻醉状态下，患者肌肉松驰，无力行自我保护，要求在多人协作下行“轴位翻身”来完成手术体位的变更。更换体位时要防止气管插管脱出、防止输液通路受牵拉而脱落，还要避免颈椎和颈髓的损伤、防止肩和肘关节的脱位，更为重要的是要防止腰椎骨折脱位加重、防止脊髓和马尾神经损伤的发生或加重等医源性损伤。

（一）巡回配合

1、根据手术通知单、病历、腕带认真查对病人的信息，并安慰病人。

2、协助病人移至手术床上，建立静脉通路。

3、协助麻醉师进行麻醉。

4、协助医师摆俯卧位，理顺各管路，调好灯光，粘贴电刀负极板。

5、与洗手护士认真清点物品。

6、协助医师消毒、穿手术衣。

7、连接电刀，负压吸引器，手术开始。

8、监督、指导医务人员的无菌操作。

9、随时供应术中所需物品，认真核对，严密观察病情，记录护理记录单。

10、关闭体腔前、后，与洗手护士认真清点物品。

11、将病人送入恢复室观察，认真交接。

12、术后整理房间。

（二）洗手配合

1、常规消毒铺巾，清点器械纱布缝针等，递电刀吸引器，爱丽丝固定。

2、递酒精消毒切口皮肤，递刀纱布以纵行切开皮肤，递拉钩撑开皮肤，电刀止血。

3、递骨膜剥离器紧贴棘突两侧推开骶棘肌显露滑脱锥及上、下各一脊柱的锥板，关节突及横突基部。

4、递自动牵开器充分暴露手术部位，确定滑脱椎体。如不确定应进行透视定位

5、滑脱椎和下位椎椎弓根内置入4枚椎弓根螺钉。

5、锥板减压髓核摘除：脊突咬骨钳咬除滑脱锥棘突，行椎管、神经根管减压。

6、选择合适长度钢棒，根据椎体生理曲度将连接棒预弯(折弯器），并放入椎弓根钉尾“U”形槽内, 复位效果满意后，拧紧锁紧尾帽。

7、准备无菌生理盐水冲洗伤口及锥间隙放置引流管，清点物品。

8、逐层关闭切口：7号线缝合肌肉，4号线缝合筋膜，4号线缝合皮下及皮肤。