甲状腺肿物入院记录

入院记录

姓名：*** 住院号:1***

姓名：*** 出生地：[出生地]

性别: 女现住址：***

年龄：40岁联系方式：***

民族：汉族入院日期：2020年04月16日 08:15

职业：[职业] 记录日期：2020年04月16日 10:39

婚姻：[婚姻] 病例陈述者：本人

主诉:发现颈部肿物[填多长时间]。

现病史：患者[填时间]前无意中发现颈部一肿物，约核桃大小，随吞咽上下活动，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑，无心慌、气短，无食欲亢进，无恶心、呕吐，无手颤，无心浮、烦躁。未在意，一直未行正规诊治，近期自觉肿物有所增大，遂来我院就诊，经门诊检查以“甲状腺良性肿瘤”收入院。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重无变化。

既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于[出生地][新建L单元]，久居[新建L单元]。入院前14天内没有武汉及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史；入院前14天内没有与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；入院前14天内未曾接触过来自武汉市及其周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者；无聚集性发病。无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。

月经史婚育史：，月经周期规则,月经量中等，颜色正常。无血块、无痛经；[多少]岁结婚，育有[填写]，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史。

入院记录

姓名：*** 住院号:1***

病史及个人信息已阅，属实：年月日

体格检查

T：[体温]℃ P：[脉搏]次/分 R：[呼吸]次/分 BP：[收缩]/[舒张]mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常。无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形无异常，鼻通气良好，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常。咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。颈部查体见专科检查。胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，呼吸规整，语颤正常，无胸膜摩擦感。叩诊清音，肺下界正常，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率[填写]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率[填写]次/分，脉律规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。腹平坦，对称，无腹壁静脉曲张，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性。腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。未听到血管杂音。外生殖器无异常。肛门及直肠无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力未见异常，关节正常，运动正常，浮肿部位下肢无水肿，无静脉曲张。痛、温、触觉正常，肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、脑膜刺激征阴性。

专科情况：颈部对称，甲状腺未扪及明显肿大，甲状腺右叶可扪及一枚肿物，直径约2cm，质地韧，边界清楚，表面光滑，随吞咽上下活动。颈部未扪及明显肿大淋巴结。

辅助检查

入院记录

姓名：*** 住院号:1***

检查日期项目检查号结果检查单位

[结果] [检查单元]

[检查日期] [甲状腺彩超] [检查

号]

[结果] [检查单元]

[检查日期] [项目] [检查

号]

[检查日期] [项目] [检查

[结果] [检查单元]

号]

初步诊断

1.恶性肿瘤术后靶向治疗

[初步诊断]

[医生签名]