导管相关血栓形成的预防与控制课件
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? 不要仅因发热而拔除CVC 或PICC 。应根据临床表现综 合评估。（Ⅱ）
血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因：
下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上 肢为多见。
静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生 ; 多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下 肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。
心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流 缓慢和涡流而形成血栓 ;常见于风湿性二尖瓣狭 窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部 膨出所形成的动脉瘤内。
Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导 管畅通,弃去回抽的血液
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式
堵塞导管的再通
去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和１０ｍ
ｌ注射器） 回抽注射器５－６ｍｌ 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 ２０ｍｌ生理盐水脉冲式冲管
导管相关血栓形成的 预防与控制
1
血栓形成
血栓形成的条件和机制
心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增高
心血管内皮细胞的损伤
内皮细胞抗凝作用： ? 屏障 ? 抑制血小板粘集
? 灭活凝血酶(凝血因子) ? 溶解纤维蛋白(纤维素)
内皮细胞促凝作用： ? 合成组织因子 ? 合成Von Willebrand 因子（vWF ） ? 合成纤维蛋白溶解酶原活化因子抑制剂(PAIs)
? Prefilled syringes 预冲式注 射装置
13. 抗凝剂
? 对于多数患者，不要常规抗凝来减少 导管相关感染的风险。（Ⅱ）
2019/3/28
Dr.HU Bijie
50
14.更换外周及中 线导管
1. 对于成人，不需要短于72~96小时更换外周置管 来减少感染和静脉炎的风险。（Ⅰ B类）
Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度 以使导管管腔内形成负压
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相 通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发
生作用
对阻塞导管的溶栓和冲洗
? 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已 超过12h，也可继续再通）。
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气 进入 三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔
相通
对阻塞导管的溶栓和冲洗
次多复重可
溶栓剂的配制
? １０万单位的尿激酶加２０ＭＬ生理盐水
? 三通锁闭：保持清洁， 发现污垢或残留血迹 时，及时更换
Flush Solution Containers 冲管装置的选择
? Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器
? Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器， 例如10ml不含防腐剂的生理 盐水
血液凝固性增高
遗传性高凝状态 获得性高凝状态
(1) 手术、创伤、妊娠和分娩前后： (2)DIC ： (3) 抗磷脂抗体综合征
血栓形成的过程和血栓的形 态
白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓
混合血栓
圆柱状，质 地粗糙、干燥， 与血管壁粘着 .
灰白色与红 褐色相间的条纹 状结构 .
透明血栓
血栓结局
血栓对机体的影响
阻塞血管 栓塞 心瓣膜变形 出血
合理选择输液工具的原则
? 满足输液治疗的需要 ? 穿刺次数最少 ? 留置时间最长 ? 对病人损伤最小 ? 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，
尽量选择最细、最短的导管。同时 考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患 者的活动需要。
上腔静脉
锁骨下静脉
PICC操作技术
拍X光片 确认导管尖端位置： ? 上肢贴在体侧时，导管尖
端应位于上腔静脉内，第 二肋间隙水平
? 上肢外展90度时：导管应 位于上腔静脉骨，第三肋
PICC术后常见并发症－局部渗血
局部渗血的分度 0：无渗出 Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。
2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无 推荐意见。（未明确）
3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。 （ⅠB类）
4. 仅在有特别指征时才更换中线置管。（Ⅱ类）
2019/3/28
Dr.HU Bijie
51
15. 更换CVC、PICC及
血透导管
? 不要常规更换CVC 、PICC 、血透导管或肺动脉导管来 预防导管相关感染。（Ⅰ B ）
PICC术后常见并发症－导管堵塞
可分为： 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞
风险评定
感染-危险指征
血凝固障碍-危险指征
年龄因素 病情 医疗制度 营养不良
血小板计数 抗凝治疗 PT/PTT （凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）
PICC 术后常源自文库并发症－导管堵塞
? PICC使用中可能出现的问题，如出现此问 题，可用导管再通
内皮细胞的损伤
胶原暴露
Ⅲ因子
血小板和凝血因子Ⅻ
凝血因子Ⅷ
内源性凝血
血栓形成
外源性凝血
内皮细胞损伤的影响因素
高脂血症 吸烟
免疫反应 高血压
内皮损伤 血栓形成
缺氧 休克 败血症 细菌内毒素
全身广泛内皮损伤 DIC
血流状态的改变
正常血流是分层的。
由于比重的关系，红细胞和白细胞 在血管的中轴流动，构成轴流，血小板 在其外围，周边为流得较慢的血浆，构 成边流。
这种分层的血流将血小板与血管内 膜分开，防止血小板与内膜接触和血小 板激活。
当血流缓慢或有涡流时，血小板则 进人边流，粘附于内膜的可能性大大增 加，同时凝血因子也容易在局部堆积和 活化而启动凝血过程。
涡流产生的离心力和血流缓慢，都 会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、 抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。
血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因：
下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上 肢为多见。
静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生 ; 多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下 肢深静脉或盆腔静脉，亦可伴发于大隐静脉曲张。
心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流 缓慢和涡流而形成血栓 ;常见于风湿性二尖瓣狭 窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部 膨出所形成的动脉瘤内。
Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导 管畅通,弃去回抽的血液
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式
堵塞导管的再通
去除肝素帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和１０ｍ
ｌ注射器） 回抽注射器５－６ｍｌ 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 ２０ｍｌ生理盐水脉冲式冲管
导管相关血栓形成的 预防与控制
1
血栓形成
血栓形成的条件和机制
心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增高
心血管内皮细胞的损伤
内皮细胞抗凝作用： ? 屏障 ? 抑制血小板粘集
? 灭活凝血酶(凝血因子) ? 溶解纤维蛋白(纤维素)
内皮细胞促凝作用： ? 合成组织因子 ? 合成Von Willebrand 因子（vWF ） ? 合成纤维蛋白溶解酶原活化因子抑制剂(PAIs)
? Prefilled syringes 预冲式注 射装置
13. 抗凝剂
? 对于多数患者，不要常规抗凝来减少 导管相关感染的风险。（Ⅱ）
2019/3/28
Dr.HU Bijie
50
14.更换外周及中 线导管
1. 对于成人，不需要短于72~96小时更换外周置管 来减少感染和静脉炎的风险。（Ⅰ B类）
Step3:回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度 以使导管管腔内形成负压
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相 通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发
生作用
对阻塞导管的溶栓和冲洗
? 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已 超过12h，也可继续再通）。
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气 进入 三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器
对阻塞导管的溶栓和冲洗
Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔
相通
对阻塞导管的溶栓和冲洗
次多复重可
溶栓剂的配制
? １０万单位的尿激酶加２０ＭＬ生理盐水
? 三通锁闭：保持清洁， 发现污垢或残留血迹 时，及时更换
Flush Solution Containers 冲管装置的选择
? Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器
? Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器， 例如10ml不含防腐剂的生理 盐水
血液凝固性增高
遗传性高凝状态 获得性高凝状态
(1) 手术、创伤、妊娠和分娩前后： (2)DIC ： (3) 抗磷脂抗体综合征
血栓形成的过程和血栓的形 态
白色血栓 混合血栓 红色血栓 透明血栓
混合血栓
圆柱状，质 地粗糙、干燥， 与血管壁粘着 .
灰白色与红 褐色相间的条纹 状结构 .
透明血栓
血栓结局
血栓对机体的影响
阻塞血管 栓塞 心瓣膜变形 出血
合理选择输液工具的原则
? 满足输液治疗的需要 ? 穿刺次数最少 ? 留置时间最长 ? 对病人损伤最小 ? 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，
尽量选择最细、最短的导管。同时 考虑患者的年龄、静脉局部条件、 输液的目的和种类、治疗时限及患 者的活动需要。
上腔静脉
锁骨下静脉
PICC操作技术
拍X光片 确认导管尖端位置： ? 上肢贴在体侧时，导管尖
端应位于上腔静脉内，第 二肋间隙水平
? 上肢外展90度时：导管应 位于上腔静脉骨，第三肋
PICC术后常见并发症－局部渗血
局部渗血的分度 0：无渗出 Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。
2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无 推荐意见。（未明确）
3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。 （ⅠB类）
4. 仅在有特别指征时才更换中线置管。（Ⅱ类）
2019/3/28
Dr.HU Bijie
51
15. 更换CVC、PICC及
血透导管
? 不要常规更换CVC 、PICC 、血透导管或肺动脉导管来 预防导管相关感染。（Ⅰ B ）
PICC术后常见并发症－导管堵塞
可分为： 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞
风险评定
感染-危险指征
血凝固障碍-危险指征
年龄因素 病情 医疗制度 营养不良
血小板计数 抗凝治疗 PT/PTT （凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）
PICC 术后常源自文库并发症－导管堵塞
? PICC使用中可能出现的问题，如出现此问 题，可用导管再通
内皮细胞的损伤
胶原暴露
Ⅲ因子
血小板和凝血因子Ⅻ
凝血因子Ⅷ
内源性凝血
血栓形成
外源性凝血
内皮细胞损伤的影响因素
高脂血症 吸烟
免疫反应 高血压
内皮损伤 血栓形成
缺氧 休克 败血症 细菌内毒素
全身广泛内皮损伤 DIC
血流状态的改变
正常血流是分层的。
由于比重的关系，红细胞和白细胞 在血管的中轴流动，构成轴流，血小板 在其外围，周边为流得较慢的血浆，构 成边流。
这种分层的血流将血小板与血管内 膜分开，防止血小板与内膜接触和血小 板激活。
当血流缓慢或有涡流时，血小板则 进人边流，粘附于内膜的可能性大大增 加，同时凝血因子也容易在局部堆积和 活化而启动凝血过程。
涡流产生的离心力和血流缓慢，都 会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、 抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。