肛周脓肿与肛瘘ppt课件
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肛周脓肿与肛瘘：解剖学、病理生理学与病因学 Perianal abscess and fistula:
anatomy, pathophysiology and aetiology
张东铭 Zhang Dongming
第二军医大学 • 上海 • 中国
2nd Military Medical University, Shanghai, China
内括约肌纵肌面（8%）、括约肌间隙（2%） l 开口：肛隐窝（40%） l 腺管走行：齿线上方（28%）、齿线下方
（68%）、齿线上、下方（40%） l 分泌物：多糖类粘液
肛隐窝的位置
肛腺走行，右小图示：肛隐窝与肛腺模式图
腺源性肛瘘 形成的基本模式
感染
肛隐窝
肛腺导管
高位 肛瘘
肛提肌 上脓肿
齿线 上方肛腺
（引自：中国肛肠病杂志，1996；1：3）
提示： 肛瘘患者全身及局部免疫功能低下
脓肿形成及集散地 ——肛周间隙
n 肛周间隙的解剖定位 n 感染播散的解剖途径
肛周间隙的解剖定位
肛提肌间隙 — 骨盆直肠间隙：腹膜之下直肠两侧 — 直肠后间隙：直肠与骶前筋膜之间 — 肛提肌后间隙：环绕直肠后外侧
肛周间隙的解剖定位
腹膜 肛提肌
骨盆直 肠间隙
坐骨直肠间隙 皮下间隙
盆腔冠状切面
坐骨结节
肛-直肠后方间隙
直肠后间隙 直肠骶骨筋膜 肛提肌后间隙 肛提肌 肛管后深间隙 肛管后浅间隙
8
7
1 1、2、5、6
括约肌间间隙
2 3. 中央间隙
4. 皮下间隙
6
7. 坐骨直肠间隙
3 8. 骨盆直肠间隙
5 4
中央间隙及括约肌间间隙
腺源性肛瘘的播散
D
C B
A
腺源性脓肿的位置
A. 皮下脓肿 B. 坐骨直肠脓肿 C. 括约肌间脓肿 D. 肛提肌上脓肿
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的垂直播散：
骨盆直肠间隙 直肠
坐骨直肠间隙
直肠肌间
ຫໍສະໝຸດ Baidu
括约肌间隙
中央间隙 皮下间隙
直肠肌间脓肿
肛提肌上脓肿 括约肌间脓肿 皮下脓肿
脓肿-感染 的垂直播散
右：若肛提肌上脓肿来源于坐 骨直肠脓肿则应引流至外面
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的环状播散：
肛周环状间隙— 括约肌间间隙、中央间隙、粘膜下、皮下间隙
括约肌间间隙
左侧坐骨直肠间隙
穿外括约肌 右侧坐骨直肠间隙
肛后深间隙
脓肿环状播散
蹄铁型肛瘘
肛管后深间隙脓肿
感染播散的解剖途径
括约肌间间隙 上行
骨盆直肠 间隙（左）
低位 肛瘘
肛提肌 下脓肿
齿线 下方肛腺
注意：肛隐窝和肛腺是两个完全独立的解剖学概念 隐窝炎不是肛周脓肿发生的原因
肛瘘形成过程示意图
A、B、C、D示肛提肌上脓肿导致肛瘘 E、F、G、H示肛提肌下脓肿导致肛瘘
1. 内口 2. 外口
肛瘘发病的动因——免疫机制
n 正常肠道的免疫机制 n 隐窝腺免疫机能不全
前
159
22%
St.Mark’s 医院统计：
右
16 2.2%
68 9.4%
左
肛瘘内口在肛门后部
占66.4%
481 66.4%
后
肛瘘为何好发肛后中线?
解剖学因素：
l 肛管后部肛腺较密集（84%） l 大而恒定的隐窝常在肛后壁
胚胎学因素：
l 肛管套叠在肛后壁，较前壁发育较佳 隐窝多、肛腺多
胚胎早期，原肛凹向上套入后肠下端
正常肠道免疫机制
特异性防御机构 —— 分泌型IgA ( SIgA )
非特异性复合性防御机构 —— 酸碱度（pH） —— 粘液 —— 上皮剥离 —— 肠运动 —— 活性物质（酶）
注意： SIgA是肠道局部免疫的主要成分
隐窝腺免疫机能不全
研究证明： — 肛瘘患者肛腺上皮内IgA分泌细胞减少或缺如 — 肛腺上皮呈扁平上皮化生，产生粘液能力低下 — 贮留于隐窝内的非特异性防御成分被流失
前言
目前，一般认为肛周脓肿与肛瘘是 同一基础而病期不同的炎性肛门疾患。 了解其发病机制是成功治疗的关键，熟 悉其局部解剖学知识是正确处理的前提。 本文综合近年来有关其解剖学和病理生 理学的研究进展，报告如下。
感染入侵门户——隐窝腺学说
n 隐窝腺解剖学 n 腺源性肛瘘形成的基本模式
隐窝腺解剖学
肛隐窝：6-8个，漏斗状 肛腺： l 数目：3-10个 l 位置：栉膜下（80%）、内括约肌内（8%）、
新生儿为何好发肛瘘?
新生儿肠道粘膜屏障形成过程
生后年龄
10天前 10天后
2周 4周 14周后 1岁后
肠道防御机构
依靠母乳中IgA（初乳中最多） 母乳中IgA浓度下降 肠绒毛形成，IgA开始分泌 粘膜屏障开始形成 IgA分泌正常 粘膜屏障完全建立
新生儿为何好发肛瘘?
提示：
l 可以解释下列临床问题 — 人工喂养为何较母乳喂养的婴儿易发肛瘘 — 新生儿肛瘘为何总是好发于生后2~3个月内（72%） — 为何多数肛瘘（96%）可自然痊愈，或经保守治疗 于14个月内治愈
骨盆直肠 间隙（右）
直肠后间隙
括约肌间间隙 下行
皮下间隙 （左）
皮下间隙 （右）
肛管前、后浅间隙
骨盆直肠脓肿 括约肌间脓肿 坐骨直肠脓肿 皮下脓肿
肛周脓肿环状播散
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的放射状播散：
括约肌间间隙
坐骨直肠间隙
中央间隙
粘膜下间隙
皮下间隙
中央间隙脓肿的放射状播散
肛瘘为何好发肛后中线?
肛提肌下间隙：
— 粘膜下间隙：齿线以上粘膜与内括约肌之间 — 皮下间隙：肛周皮肤与外括约肌皮下部之间 — 坐骨直肠间隙：肛门直肠两侧 — 肛管后浅间隙：肛尾韧带浅面 — 肛管后深间隙：肛尾韧带深面 — 肛管前浅间隙：会阴体浅面 — 肛管前深间隙：会阴体深面 — 括约肌间间隙：内外括约肌之间，共4个 — 中央间隙：联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间
括约肌间肛瘘和脓肿
直肠肌间脓肿
感染播散的解剖途径
脓肿—感染的横向播散：
骨盆直肠间隙
肛管
穿IS
肛后 间隙
经Minor 三角
括约肌间间隙 穿ES
穿肛提肌 坐骨直肠间隙
皮下间隙
肛提肌上脓肿 坐骨直肠窝脓肿
脓肿-感染的横向播散
括约肌横瘘播散至肛提肌上脓肿
左：由括约肌间脓肿向上延伸 的肛提肌上脓肿可直接开口于 直肠
注意： 肛瘘患者多有肠炎、腹泻史（20~30%）
IgA测定：
肛瘘患者IgA含量测定（G/L X S）
组别 例数 血清IgA 唾液IgA 直肠分泌物 IgA 对照组 32 3.40 0.46 1.82 1.03 0.94 0.41 患 者 87 2.38 0.27 1.0 0.40 0.69 0.34
anatomy, pathophysiology and aetiology
张东铭 Zhang Dongming
第二军医大学 • 上海 • 中国
2nd Military Medical University, Shanghai, China
内括约肌纵肌面（8%）、括约肌间隙（2%） l 开口：肛隐窝（40%） l 腺管走行：齿线上方（28%）、齿线下方
（68%）、齿线上、下方（40%） l 分泌物：多糖类粘液
肛隐窝的位置
肛腺走行，右小图示：肛隐窝与肛腺模式图
腺源性肛瘘 形成的基本模式
感染
肛隐窝
肛腺导管
高位 肛瘘
肛提肌 上脓肿
齿线 上方肛腺
（引自：中国肛肠病杂志，1996；1：3）
提示： 肛瘘患者全身及局部免疫功能低下
脓肿形成及集散地 ——肛周间隙
n 肛周间隙的解剖定位 n 感染播散的解剖途径
肛周间隙的解剖定位
肛提肌间隙 — 骨盆直肠间隙：腹膜之下直肠两侧 — 直肠后间隙：直肠与骶前筋膜之间 — 肛提肌后间隙：环绕直肠后外侧
肛周间隙的解剖定位
腹膜 肛提肌
骨盆直 肠间隙
坐骨直肠间隙 皮下间隙
盆腔冠状切面
坐骨结节
肛-直肠后方间隙
直肠后间隙 直肠骶骨筋膜 肛提肌后间隙 肛提肌 肛管后深间隙 肛管后浅间隙
8
7
1 1、2、5、6
括约肌间间隙
2 3. 中央间隙
4. 皮下间隙
6
7. 坐骨直肠间隙
3 8. 骨盆直肠间隙
5 4
中央间隙及括约肌间间隙
腺源性肛瘘的播散
D
C B
A
腺源性脓肿的位置
A. 皮下脓肿 B. 坐骨直肠脓肿 C. 括约肌间脓肿 D. 肛提肌上脓肿
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的垂直播散：
骨盆直肠间隙 直肠
坐骨直肠间隙
直肠肌间
ຫໍສະໝຸດ Baidu
括约肌间隙
中央间隙 皮下间隙
直肠肌间脓肿
肛提肌上脓肿 括约肌间脓肿 皮下脓肿
脓肿-感染 的垂直播散
右：若肛提肌上脓肿来源于坐 骨直肠脓肿则应引流至外面
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的环状播散：
肛周环状间隙— 括约肌间间隙、中央间隙、粘膜下、皮下间隙
括约肌间间隙
左侧坐骨直肠间隙
穿外括约肌 右侧坐骨直肠间隙
肛后深间隙
脓肿环状播散
蹄铁型肛瘘
肛管后深间隙脓肿
感染播散的解剖途径
括约肌间间隙 上行
骨盆直肠 间隙（左）
低位 肛瘘
肛提肌 下脓肿
齿线 下方肛腺
注意：肛隐窝和肛腺是两个完全独立的解剖学概念 隐窝炎不是肛周脓肿发生的原因
肛瘘形成过程示意图
A、B、C、D示肛提肌上脓肿导致肛瘘 E、F、G、H示肛提肌下脓肿导致肛瘘
1. 内口 2. 外口
肛瘘发病的动因——免疫机制
n 正常肠道的免疫机制 n 隐窝腺免疫机能不全
前
159
22%
St.Mark’s 医院统计：
右
16 2.2%
68 9.4%
左
肛瘘内口在肛门后部
占66.4%
481 66.4%
后
肛瘘为何好发肛后中线?
解剖学因素：
l 肛管后部肛腺较密集（84%） l 大而恒定的隐窝常在肛后壁
胚胎学因素：
l 肛管套叠在肛后壁，较前壁发育较佳 隐窝多、肛腺多
胚胎早期，原肛凹向上套入后肠下端
正常肠道免疫机制
特异性防御机构 —— 分泌型IgA ( SIgA )
非特异性复合性防御机构 —— 酸碱度（pH） —— 粘液 —— 上皮剥离 —— 肠运动 —— 活性物质（酶）
注意： SIgA是肠道局部免疫的主要成分
隐窝腺免疫机能不全
研究证明： — 肛瘘患者肛腺上皮内IgA分泌细胞减少或缺如 — 肛腺上皮呈扁平上皮化生，产生粘液能力低下 — 贮留于隐窝内的非特异性防御成分被流失
前言
目前，一般认为肛周脓肿与肛瘘是 同一基础而病期不同的炎性肛门疾患。 了解其发病机制是成功治疗的关键，熟 悉其局部解剖学知识是正确处理的前提。 本文综合近年来有关其解剖学和病理生 理学的研究进展，报告如下。
感染入侵门户——隐窝腺学说
n 隐窝腺解剖学 n 腺源性肛瘘形成的基本模式
隐窝腺解剖学
肛隐窝：6-8个，漏斗状 肛腺： l 数目：3-10个 l 位置：栉膜下（80%）、内括约肌内（8%）、
新生儿为何好发肛瘘?
新生儿肠道粘膜屏障形成过程
生后年龄
10天前 10天后
2周 4周 14周后 1岁后
肠道防御机构
依靠母乳中IgA（初乳中最多） 母乳中IgA浓度下降 肠绒毛形成，IgA开始分泌 粘膜屏障开始形成 IgA分泌正常 粘膜屏障完全建立
新生儿为何好发肛瘘?
提示：
l 可以解释下列临床问题 — 人工喂养为何较母乳喂养的婴儿易发肛瘘 — 新生儿肛瘘为何总是好发于生后2~3个月内（72%） — 为何多数肛瘘（96%）可自然痊愈，或经保守治疗 于14个月内治愈
骨盆直肠 间隙（右）
直肠后间隙
括约肌间间隙 下行
皮下间隙 （左）
皮下间隙 （右）
肛管前、后浅间隙
骨盆直肠脓肿 括约肌间脓肿 坐骨直肠脓肿 皮下脓肿
肛周脓肿环状播散
感染播散的解剖途径
脓肿-感染的放射状播散：
括约肌间间隙
坐骨直肠间隙
中央间隙
粘膜下间隙
皮下间隙
中央间隙脓肿的放射状播散
肛瘘为何好发肛后中线?
肛提肌下间隙：
— 粘膜下间隙：齿线以上粘膜与内括约肌之间 — 皮下间隙：肛周皮肤与外括约肌皮下部之间 — 坐骨直肠间隙：肛门直肠两侧 — 肛管后浅间隙：肛尾韧带浅面 — 肛管后深间隙：肛尾韧带深面 — 肛管前浅间隙：会阴体浅面 — 肛管前深间隙：会阴体深面 — 括约肌间间隙：内外括约肌之间，共4个 — 中央间隙：联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间
括约肌间肛瘘和脓肿
直肠肌间脓肿
感染播散的解剖途径
脓肿—感染的横向播散：
骨盆直肠间隙
肛管
穿IS
肛后 间隙
经Minor 三角
括约肌间间隙 穿ES
穿肛提肌 坐骨直肠间隙
皮下间隙
肛提肌上脓肿 坐骨直肠窝脓肿
脓肿-感染的横向播散
括约肌横瘘播散至肛提肌上脓肿
左：由括约肌间脓肿向上延伸 的肛提肌上脓肿可直接开口于 直肠
注意： 肛瘘患者多有肠炎、腹泻史（20~30%）
IgA测定：
肛瘘患者IgA含量测定（G/L X S）
组别 例数 血清IgA 唾液IgA 直肠分泌物 IgA 对照组 32 3.40 0.46 1.82 1.03 0.94 0.41 患 者 87 2.38 0.27 1.0 0.40 0.69 0.34