慢性静脉疾病(CVD)的CEAP分级

慢性静脉疾病( CVD )的CEAP 分级
CEAP 分类法是用于规范下肢慢性静脉性疾病(CVD) 的诊断标准，国外学者已经应用多年，但还没有引起国内学者
的高度重视和推广应用。

CVD 是最常见的周围血管静脉性疾病，据报道在我国人群患病率高达27 ％，年新发病率为
0.5 ％-3.0 ％。

病因有先天性，原发性或继发性。

静脉血流动力学改变为下肢静脉反流和/或伴有近端静脉阻塞。

病变范围可涉及浅静脉，交通静脉，深静脉或累及整个下肢静脉系统。

CVD 的临床表现包括下肢浅静脉扩张或曲张，腿部乏力，沉重，胀痛，水肿，皮肤营养性改变，静脉性溃疡等，可以严重降低患者的生活质量。

由于CVD 临床表现多样，病理生理改变复杂，因此象CEAP 分类的标准对于规范诊断及治疗将会起到非常重要的作用。

这里我们与大家一道从新复习CEAP, 并谈谈在我国推广应用中的一些修改意见。

一、CEAP 分级法的历史
1994 年美国静脉论坛国际专家特别委员会提出了CEAP 静脉分类系统(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system ，
CEAP)[1,2] ，10 年来已为世界各国学者广泛接受，并已应用于临床诊断、分类，病例报告及疗效评估。

此分类系统是
将CVD 根据临床表现(C) 、病因学因素( E) 、病变的解剖定位(A)和病理生理改变(P)进行分级，简称CEAP 。

并根据受累的解剖节段数、症状和体征的等级以及功能障碍情
况等3 个要素进行病变程度评分。

在之后的若干年中，又有很多国内外学者对CEAP 提出了不同的意见和建议，如：Perrin 等在1998 年巴黎的一次国际共识会议上提出了复发性静脉曲张(REVAS) 的分级法[3]。

2000年, Rutherford 等和AVF 特别委员会发表了关于原发性静脉病变程度评分标准的改进版[4] 。

Meissner[5] 等和Kakkos[6] 等评价了新的病变程度
评分标准的有效性，Perrin 等报告了398 位法国血管外科医师对该标准的评价[7] 。

Uhl 等根据CEAP 分级法建立了欧洲静脉疾病登记系统( European Venous Registry) ，并指出不同的观察员做出的CEAP 临床分级存在明显差异，因而有必要完善C0 至C6 分级的定义[8] 。

2001年罗马的一次国际共识会议发表了“CEA分P 级
中
的C 分级”，建议完善临床分级的定义[9]。

2002年4 月，AVF 指定了一个CEAP 特别委员会，对该分级法进行重新评估，该委员会于2004 年对CEAP 提出
了修改意见。

AVF 另外还设立了一个国际特别委员会，以保
证该分级法的持续而广泛的应用。

二、CEAP 中的术语和新定义
随着一些与CVD 相关的的疾病体征的术语和定义也得到了规范和统一：
1白色萎缩症( atrophie blanche, white atrophy) :多为圆
形的局限性皮肤白色萎缩斑，周围有扩张的毛细血管，有时
伴有明显色素沉着。

这是严重CVD 的表现，不能与溃疡疤痕混淆。

溃疡愈合后的瘢痕也可能有皮肤萎缩和色素沉着，但是可根据患者的溃疡病史和皮肤特征加以鉴别，因而不属于白色萎缩症。

2环状静脉扩张( corona phlebectatica) : 表现为在踝部和足背内侧或者外侧的环状皮肤内的小静脉扩张。

通常认为这是严重静脉疾病的早期表现，也称作踝部红斑(malleolarflare, ankle flare) 。

3湿疹( eczema) : 下肢红斑性皮炎，可出现水疱、渗出或者鳞屑样皮疹。

湿疹绝大多数位于曲张静脉周围，但也可出现在下肢的任何部位。

通常见于CVD 未得到控制的患者中，也可能是局部治疗的过敏反应。

4水肿( edema) : 静脉性水肿通常位于踝部，也可延伸至足部和小腿，是皮肤和皮下组织中明显的水分增多，受压
后凹陷。

5皮肤脂肪硬化症( lipodermatosclerosis, LDS) : LDS 为小腿下段皮肤和皮下组织的局限性慢性炎症和硬化，有时伴有跟
腱的瘢痕和挛缩。

LDS 常有皮下炎症先兆，表现为疼痛性的萎缩性皮炎。

淋巴管炎、丹毒或者蜂窝织炎有类似表现，
可通过局部和全身性特征与LDS 进行鉴别。

LDS 是严重CVD 的体征。

6色素沉着(pigmentation) : 色素沉着多位于踝部，
也可出现在足背和小腿，是由于渗出的血液淤积在皮下使皮
肤变为暗褐色。

7网状静脉扩张( reticular vein) : 皮下扭曲的蓝色
扩张静脉，直径通常在1 mm 至3 mm 之间。

应该与因皮肤薄而透明所显露的正常静脉鉴别。

同义词包括蓝色静脉
( blueveins) 、皮下静脉曲张( subdermal varices) 和微静脉扩张( venulectasies )。

8细血管扩张( telanglectasia) : 皮肤间聚集状的口径小于1 mm 的微静脉扩张。

同义词包括蜘蛛静脉( sp iderveins) 、连接网( hyphen webs) 和线状静脉
( thread veins) 。

9静脉曲张( varicose vein) : 站立位时直径大于或者等于3mm 的皮下静脉扩张，可以累及隐静脉、隐静脉属支或
者非隐静脉系统的下肢浅静脉。

静脉通常呈扭曲状，但证实有返流的直管状隐静脉也视为静脉曲张。

同义词包括
varix 、varices 和varicosities 。

10静脉性溃疡( venous ulcer) : 为全层性的皮肤缺损，踝部最常见，随CVD 持续存在而且很难自愈。

三、CEAP 分类系统中C 的定义
C 代表临床表现，C0-C6 各有特指的含义
C0: 无明确的视触体征，但有下肢静脉功能不全的临床症状，以不安定腿(restless leg) 为特征，有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。

2C1: 有3 种不同表现
(1)毛细血管扩张(telangiectasis) ，持久性扩张的真皮内小静脉。

红色，内径<1mm ，呈线状或丝状，因而又称为spider veins ，hyphen webs ，和thread veins 。

(2)网状静脉(reticula veins) ，持久性扩张的真皮内小静脉。

蓝色，内径>1mm 但<3mm ，通常呈扭曲状不同于正常皮内小静脉，因而又称为blue veins ，intradermal varices 和venulectasia 。

(3)冠状静脉扩张(corona phelebectasia) 是指足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张。

呈扇形排列，往往是
慢性静脉功能不全进展的临床表现，且与溃疡好发部位一
致。

也可称为malleolar flare 和ankle flare 。

C2 即静脉曲张(varicose veins) ，是皮下浅静脉持久性扩张。

在直立位时内径>3mm 并呈扭曲状，可累及膝
下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。

又称为varices 或varicositis
C3 表现为水肿(edema) 由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。

5 C4 为皮肤改变, 有4 种临床表现
(1)色素沉着(pigmentation ) ，早期的皮肤改变为浅黑色色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。

(2)湿疹(eczema) 表现为红斑水泡渗出或鳞屑状红斑, 常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身，又称
淤血性皮炎(stasis dermatitis) 。

(3)脂质硬皮症(lipodermatosclerosis) ，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕挛缩，涉及皮肤皮下组织，
甚至筋膜，是严重的皮肤改变。

伴有急性皮下组织炎(hypodermitis) 时局部皮肤发红，触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。

(4) 白色萎缩(atrophie blanche, white
atrophy) ，定义为圆形苍白色，周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于
此。

C5 和C6 以静脉性溃疡已愈合(C5) 或活动期(C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下1/3 ，尤以内踝和足靴区内侧最多见。

同时伴有C4 所列的皮肤改变。

四、病因(E) 分为3 类：
Ec(congenital) ：指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全
Ep(primary) ：是由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全
Es(secondary) ：有明显的继发性病因如静脉血栓形成，静脉创伤，外来压迫等
五、解剖( A)
分为3 类
As(supercial veins) ：病变涉及浅静脉
Ad(deep veins) ：病变涉及深静脉
Ap(perforating veins) ：病变涉及交通静脉，三者可以单独或合并出现
解剖部位按涉及范围分为18 个节段
六、病理生理(P)
分3类
Pr(reflux) ：为静脉逆流
Po(obstruction) ：为静脉阻塞
Pr,o(reflux and obstruction) : 为静脉逆流与阻塞并存
七、修订后的CEAP 分级法推荐修改和增加的内容
1增加和完善描述CVD 的几个定义;
2完善CEAP 分级中的C 分级;
3增加描述符“ n ”表示未发现静脉系统异常;
4注明分级的日期和临床检查的水平;
5引入CEAP 基础分级作为CEAP 完整（高级）分级的简单形式。

CEAP 分级中C 分级的完善
C 分级最重要的改变是根据疾病的程度和发生溃疡的可能性将C4 级分为C4a 、C4b 两个亚级。

在临床分级中还增加下标“ S”表示有伴发症状,或者下标
“ A”表示无伴发症状。

例如C2,A 或C5, S 。

伴发症状包括隐痛、酸痛、胀痛、皮肤不适、沉重感、肌肉痉挛和其它与CVD 有关的不适感觉。

修订完善后的CEAP 分级的临床分级
Pr,o(reflux and obstruction) : 为静脉逆流与阻塞并存八、CEAP 分级中E、A 和P 分级的完善
为了完善E、A 和P 分级,建议增加新的描述符“ n”来表
示未发现静脉系统异常。

这一“n”可加E入( En) 表示未发现
静脉性病因，加入A (An) 表示未发现静脉病变部位，加入P
( Pn) 表示未发现静脉性病理生理改变。

例如，被诊断为C2,4EpdAsPr2,3,4,14 的病例，是指该病例的临床表现为下肢静脉曲张伴有皮肤营养性改变，为原发性，涉及
深浅静脉系统逆流，静脉逆流范围为膝上膝下大隐静脉和小隐静脉
以及腘静脉。

九、CEAP 基础分级
CEAP 基础分级是对高级分级的简化，包括两种简化。

首先，在CEAP 基础分级中只采用了等级最高的描述符号。

例如,静脉曲张、水肿和皮肤脂肪硬化症的患者的基础分级应该是C3 ，而在高级分级中则是C2, 3 。

其次,在双功超声检查后进行CEAP 基础分级时仍使用多项描述符号进行E、A
和P分级，但是不必注明18 个解剖部位而只使用表示浅静脉、穿通静脉和深静脉的“ s”、“ p”和“ d”等符号。

例如在上例
中，如果双功超声提示有浅静脉和深静脉返流,，CEAP 基础分级应该是C3, S , Ep ,As, d , Pr ，而不是C2, 3, S , Ep ,As, d , Pr 2, 3, 14 。

十、对CEAP 系统修订的改进意见
CEAP 分级的修订是一项持续性的工作，随着诊断和治疗的发展，CEAP 分级也将不断改进以适应新的需要，在保持原有分级的稳定性的前提下增加新的内容，不断地再补充和细化，使其更加完整。

当然越复杂就越难记忆，越难推广和应用。

1 临床分级和评分CEAP 的临床分级从C1 ～C6，表示了疾病严重程度和进展性分级。

但由于此系统大量的指标是静止的，不能随治疗后状况而改变。

因此，用于疾病严重程度评分不够准确。

临床分级中有一些分级意义含糊、界限不清。

如毛细血管扩张、网状静脉(C1) 与早期静脉曲张(C2) 的界限难以界定(C1、C
2 之间) ; C
3 的水肿是否包括淋巴回流障碍性水肿等等，都应该加以改进和细化。

2 Rutherford 于2000 年对这个评分系统进行了改良，他提出了“静脉严重程度评分” ( the venous clinailc severity score,VCSS) 。

将慢性静脉疾病的9 种临床表现按无、轻、中、重度分级，相应记为0、1、2、
3 分，且加上加压治疗情况分级。

这种评分系统加入了静脉曲张、皮肤炎症等因素，比原评分系统更为全面，更能反映静脉病变情况[10] 。

3CEAP 的解剖分段过于冗长和复杂，有些静脉分段是没有临床意义的[10] 。

如非隐静脉与小腿肌肉静脉丛难以界定和区别，胫前静脉、腓静脉的影像学检测比较困难，且与胫后静脉病变意义重复。

股深静脉的病变临床意义不大等等。

Rutherford 提出静脉节段病变评分( venous segmental
diseasescore ，VSDS) ，视病变静脉段的重要性及在发病中受累情况分别以0.5 、1、2 分评分，来解决上述问题[11]。

4Carpentier 等还认为C4 的涵盖太广，建议将C4 分成2 个亚组，即色素沉着和湿疹与脂质皮肤病表现。

后者与静脉性溃疡关系密切。

此外，曲张静脉直径应考虑参与临床静脉评分[12] 。

5CEAP 分类系统尚不足以反映疾病的全貌及对病人生活工作的影响程度。

我们认为应该从下列四个方面对诊断进行补充[13] 。