超声报告

怎样分析超声报告？每次超声检查后，病人都会将超声报告送交临床医生，期盼着临床医生为他们解读报告。在繁忙的门急诊时间，临床医生如何快速解读报告，又不是只看超声诊断，笔者在长期超声诊断中总结了六字解读口诀：“有无、性质、关系”，供分析报告之用。介绍如下：一、有无“有无”系指有无异常。超声医生经过认真、仔细检查，首先要告知临床有无异常。如果超声医生通过仔细扫查，目标脏器的声像图没有发现异常，则报告“＊＊（脏器）声像图和测值在正常范围内”。临床医生遇到此类报告，首先核对临床资料，考虑一下是否真无异常，即有无假阴性。例如有外伤史，临床怀疑肝破裂的，肝脏无异常发现，应常规扫查对侧脾脏，排除脾破裂。如未报告脾脏情况，应及时联系超声医生，进行补查。经过核对，和临床相符后，可告知病人本次超声检查无异常发现。随着超声规范的贯彻，医疗纠纷防范意识的增强，超声对正常情况的描述用语也在不断完善。过去，曾用“＊＊（脏器）正常”或“＊＊（脏器）未见明显异常”作为习惯用语。在不断发生的医疗纠纷中发现，这些习惯用语存在一定缺陷。因为脏器“正常”的内涵较广，如肝脏包括物理和化学两方面特性，超声则是反映肝脏物理特性的方法之一，不能反映肝脏的化学特性，因此简单下“肝脏正常”，既不客观又不现实。不但有可能造成临床误解，还有医疗纠纷的隐患。另外，“＊＊（脏器）未见明显异常”也有问题。近年来的多起医疗纠纷，都提出“明显异常”和“不明显异常”之间缺乏界定。如超声报告“胎儿未见明显异常”，出生后发现胎儿缺一只手，控方认为超声能发现1cm的肝癌，一只手难道还“不明显”？这样的报告等于承担了无限责任。我们认为描述为“＊＊（脏器）声

像图和测值在正常范围内”较妥，也就是超声医生对看到的图像和测值负责。对规范操作以外，可能出现的异常情况，没有承担责任的义务，即提供的是有限责任报告。临床医生在告知病人时，应注意到这一点。如果有异常，报告中必定指出异常是弥漫性的还是局灶性的。弥漫性是指异常回声分布在全脏器或大部分脏器。局灶性是指异常回声局限在脏器的某个部位，例如肝脏局灶性改变，应注意报告中描述的局灶位置、大小和数目。二、性质在了解了异常回声的范围后，接下来是了解异常回声的性质。由于超声是物理诊断，因此这性质显然是指物理性质。对局灶性异常，报告中要提供对局灶的物理性质的描述，如是实质性、液性、气性还是混合性的。有彩色多普勒的应进一步描述局灶内的血管是多血管型、少血管型还是无血管型；呈动脉频谱还是静脉频谱；以及血流参数。这些描述是定性的依据。这里还要注意物理性质的动态变化。如肝脓肿随着病情的进展,病灶的物理性质从实质性转变为混合性,再发展为液性。肝癌后期也可以在实质性病灶中出现坏死液化部分。肝癌病灶内的血供，早期以门静脉为主，随着病灶增大，改为肝动脉为主等。在确定物理性质后，临床需要对病灶的良、恶性和可能的病因进行分析。首先从共性开始分析，如果报告描述为病灶边缘毛刺、内部回声不均匀、后方声衰减，彩色多普勒血流显像多血管、呈动脉频谱，则恶性可能大。如果病灶边缘光滑、内部回声均匀、后方增强，彩色多普勒血流显像少血管、呈静脉频谱，则良性可能大。超声医生提供的可能的病因提示往往放在括号内，以有别于物理诊断。这些提示是超声医生根据图像信息，结合临床资料、实验室结果和其他影像学检查进行分析的结果，供临床

参考。由于超声往往是首选检查项目，或申请单非常简单，超声医生不可能了解很多的临床资料，因此在描述弥漫性异常和局灶性异常的可能病因时，常采用五级用语： 1.“符合……”：如果具有一项确诊指标加两项辅助诊断指标，可以采用“符合……”。如超声在右侧输卵管内发现胚囊、胚芽、胎血管搏动、彩色多普勒超声发现滋养层血管；加上停经史和尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块（符合输卵管妊娠）。

2. “……不能排除”：如果超声诊断具有确诊指标，而辅助指标不全或缺项，可以采用“……不能排除”。仍举上例，超声在右侧输卵管发现确诊指标：胚囊、胚芽、胎血管搏动或滋养层血管；但停经史不详或尿妊娠试验结果尚未报告；则描述为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠不能排除）。

3.“……可能大”：如果超声诊断未发现确诊指标，而两项辅助指标完全，可以采用“……可能大”。如果经腹二维灰阶超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽，但是未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管；但有停经史和尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，输卵管妊娠可能大）。此时应进一步建议病人进行经阴道彩色多普勒超声检查，因其可以早于经腹超声一周发现胎血管搏动和滋养层血管，减少异位妊娠破裂的危险。

4.“……可能“：如果超声诊断不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，则可以采用“……可能”。如果腹部超声在右侧输卵管发现胚囊、胚芽样混合型包块，而经阴道超声也未发现确诊指标：胎血管搏动或滋养层血管；但有停经史和/或尿妊娠试验阳性；则描述为：右侧输卵管混合性包块（输卵管妊娠可能，建议进一步检查）。这时应建议病人作血、尿β-HCG测定，诊断性刮宫，经阴道

后穹窿穿刺，或腹腔镜检查等，以进一步明确诊断。 5.“……待排”：如果超声诊断发现异常，但不具有确诊指标，而辅助指标也不全或缺项，可以采用“……待排”。仍举上例，经腹部超声发现子宫内膜稍增厚，右侧输卵管发现混合性包块，经腹部和经阴道超声均未找到胎血管搏动或滋养层血管；而且停经史不详和/或尿妊娠试验阴性；可以诊断为：右侧输卵管混合性包块（性质请结合临床，炎性改变可能大，输卵管妊娠待排）。虽然此时输卵管妊娠的诊断依据已经不足，但是还需排除陈旧性输卵管妊娠的可能性。了解这些超声用语的内涵，也就了解了超声医生当时检查进行的深度，为进一步检查提供了信息。众所周知，超声诊断是影像诊断之一，同样存在“同图异病”和“同病异图”的特点，因此超声医生在没有全面了解病情，仅根据超声图像就直接做出疾病诊断，是一种越位服务，是很容易出错的。一旦出错，不论是误诊还是漏诊，都有可能引发医患纠纷。三、关系“关系”是指病灶与周围脏器的关系。在了解了病灶的性质后，要注意报告中关于病灶和周围脏器关系的描述，例如患者右上腹不适、纳差。超声报告胆囊壁增厚呈双层，胆囊内细点状回声增多。如果单纯从胆囊考虑，可能为胆囊炎，但报告同时描述肝脏测径增大，肝区回声偏低、胆管回声增高，就要考虑胆囊改变为肝炎所致，及时进行肝功能检查。又如超声报告腹水，肝脏未发现异常，女性应扫查卵巢，排除卵巢癌；腹腔实质性脏器均未发现异常，应考虑结核性腹膜炎的可能性。如果超声检查时未申请检查周围脏器，则应补查。当然，一个好的超声诊断医生是决不会只根据临床医生的申请脏器进行检查的。多掌握疾病的内在联系是超声医生的基本功之一。反之，一个好