常见酸碱失衡的判断与处理

常见酸碱失衡的判断与处理

酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。

1常用考核酸碱失衡的指标

1.1pH和氢离子浓度(［H+］)是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H+］为40±4 nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。pH是［H+］的负对数。pH 7.4时，［H+］为40 nmol/L；在pH 7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H+］即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35，［H+］即为45 nmol/L；pH 7.46，［H+］则为34 nmol/L。pH和［H+］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。

1.2PCO2系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，平均40 mmHg；静脉血PCO2较动脉血高5～7 mmHg。若PCO2＜35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。

1.3HCO3-即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。

1.4SB即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。

1.5BE即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3 mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。

1.6CO2CP即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50～71 vol%，平均58 vol%，如除以

2.24即HCO3-值。

1.7AG即阴离子隙(anion gap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值8～16 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG 升高。因此，AG升高即代酸的代名词。

1.8潜在HCO3-(potential bicarbonate)是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。

2常见酸碱失衡的判断

2.1基本原则

2.1.1核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK+log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐)

Hendersion公式：H+=24×PCO2/HCO3-(简单易算)

举例：(1)pH 7.40(［H+］=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式：40=24×40/24等式成立，报告无误。

(2)pH 7.35(［H+］=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式：45≠24×60/36等式不成立，报告有误。

2.1.2分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡

依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH 或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。

2.1.3结合临床，综合判断

特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。

2.2判断方法

2.2.1预计代偿公式

2.2.2判断步骤

①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表1常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)

失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限

代酸HCO3-↓ PCO2↓PCO2=1.5×HCO3-+8±2 10 mmHg

代碱HCO3-↑ PCO2↑△PCO2=0.9×△HCO3-±5 55 mmHg

呼酸PCO2↑HCO3-↑ 急性：代偿可致HCO3-↑3～4 mmol/L 30 mmol/L

慢性：△HCO3-=0.35×△PCO2±5.58 42～45 mmol/L

呼碱PCO2↓HCO3-↓ 急性：△HCO3-=0.2×△PCO2±2.5 18 mmol/L

慢性：△HCO3-=0.49×△PCO2±1.72 12～15 mmol/L

注：有△者为变化值；无△者为绝对值

表2Kraut酸碱失衡预计代偿公式(按kPa计算

原发继发代偿预计值所需时间代偿限度

代酸PCO2↓ △PCO2=△HCO3-×(0.15±0.02) 12～24 h 1.3 kPa

代碱PCO2↑ △PCO2=△HCO3-×(0.07±0.02) 12～36 h 7.3 kPa

急呼酸HCO3-↑ △HCO3-=△PCO2×(1.1±0.4) 5～10 min 30 mmol/L

慢呼酸HCO3-↑ △HCO3-=△PCO2×(2.6±0.2) 72～96 h 45 mmol/L

急呼碱HCO3-↓ △HCO3-=△PCO2×1.5 5～10 min 17 mmol/L

慢呼碱HCO3-↓ △HCO3-=△PCO2×3.75 72～96 h 12 mmol/L

2.2.3各型酸碱失衡判断示例

例1患者突然呕吐，呛咳，呼吸困难，面色发绀。pH 7.27，PCO2 8 kPa(60 mmHg)，HCO3-27 mmol/L。

急性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(1.1±0.4)=2.67×0.7～2.67×1.5=1.869～4.005

△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=27-24=3 mmol/L，落在上述范围，结论：急性呼酸。

例2慢性肺心病患者。pH 7.35，PCO2 8 kPa (60 mmHg)，HCO3-31 mmol/L。

慢性呼酸?△HCO3-=8-5.33×(2.6±0.2)=2.67×2.4～2.67×2.8=6.408～7.476

△HCO3-=实测HCO3--正常HCO3-=31-24=7 mmol/L，落在上述范围，结论：慢性呼酸。

例3患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 3.86 kPa(29 mmHg)，HCO3-23 mmol/L。

预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2(29-40)±2.5=21.8±2.5=19.3～24.3 mmol/L

实测HCO3-23 mmol/L落在此范围内。结论：急性呼碱。

例4高热2周，呼吸浅快。pH 7.434，PCO2 29 mmHg，HCO3-19 mmol/L。

预计HCO3-=正常HCO3-+△HCO3-=24+0.49×(29-40)±1.72=24-5.39±1.72=16.89～20.33 mmol/L

实测HCO3-19mmol/L落在此范围内。结论：慢性呼碱。

例5心跳骤停，数分钟后复苏成功。pH 7.32，PCO2 30 mmHg，HCO3-15 mmol/L。

预计PCO2=1.5×15+8±2=22.5+8±2=30.5±2=28.5～32.5 mmHg

实测PCO2 30 mmHg落在此范围内。结论：代酸。

例6间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg，HCO3-36 mmol/L。

预计PCO2=正常PCO2+△HCO3-=40+0.9(36-24)±5=40+10.8±5=45.8～55.8 mmHg

实测PCO2 48 mmHg落在此范围内。结论：代碱。

例7慢性肺心病伴心功能不全，经抗生素和利尿剂治疗。pH 7.40，PCO2 67 mmHg，HCO3-40 mmol/L。PCO267 mmHg＞40 mmHg，pH正常，按呼酸预计代偿公式计算：