急性坏疽性胆囊炎围手术期并发症临床体会(附16例报告)

急性坏疽性胆囊炎围手术期并发症临床体会（附16例报告）摘要：目的：探讨急性坏疽性胆囊炎的围手术期并发症发生情况对患者近期治疗效果的影响。

方法：回顾性分析我院2011年7月至2012年12月收治的37例急性坏疽性胆囊炎中发生了围手术期并发症的患者，统计其并发症的发生率，就其临床特点和诊治经验进行总结。

结果：患者年龄与平均住院时间、术后并发症的发生风险没有明显关系，而对住院费用的增加有明显相关。

结论：通过加强围手术期的管理，及时、早期发现术后存在的各种指标异常、肺部感染、切口愈合不良并给予对症处理是患者早期痊愈的重要保障。

关键词：坏疽性胆囊炎围手术期并发症
doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.219
【中图分类号】r4 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2013）08-0200-02
急性坏疽性胆囊炎是普通外科常见的急腹症之一，临床上起病急骤、病死率高，是随急性胆囊炎疾病进展导致的病情最为严重的阶段。

其中，年龄、性别、糖尿病、肝硬化、白细胞计数、和胆囊增大是急性胆囊炎发生坏疽穿孔的独立危险因素。

[1]围手术期各种并发症的发生是导致患者病死率高、住院时间延长、费用增加的的重要因素。

在我院2011年7月至2012年12月收治的119例急性胆囊炎患者中，发生胆囊坏疽患者37人，经治疗后筛选出16例发
生了围手术期并发症的患者入组，统计其并发症的发生率，就其临床特点和诊治经验进行总结，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。

本组16例，男8例，女8例；年龄14-84岁，平均5
2.75岁。

发病至入院时间5h-7d。

临床表现均有不同程度的右上腹疼痛伴腹膜刺激症状、发热、寒战及血象升高、b超提示胆囊增大。

术后病理诊断均提示急性坏疽性胆囊炎。

合并胆囊结石12例，无结石4例；胆总管继发结石1例。

1.2 手术方法。

本组均于入院后经积极抗感染、解痉、补液支持治疗后再全麻下行手术治疗。

手术方式为腹腔镜胆囊切除术1例，腹腔镜中转开腹胆囊切除4例，开腹胆囊切除7例，开腹胆囊切除+胆道探查术3例，剖腹探查+胆囊壁活检1例。

手术时间1.0-4.6h，平均
2.8h。

其中1例行剖腹探查+胆囊壁活检术患者因失血性休克住院急诊手术，术中见腹腔出血500ml，胆囊窝部位血凝块，胆囊正常形态完全消失，仅于胆囊窝内凝血块中取出胆固醇结石60余枚，术后并发肺部感染、肺不张、i型呼衰转入icu治疗呼吸机辅助呼吸、纤支镜吸痰后恢复良好、痊愈出院。

另1例14岁男性患者因急性胆管炎入院，急诊行开腹胆囊切除+胆道探查、t管引流术，术中见肝脏呈弥漫性结节性肝硬化、部分结节质地灰白、质硬，胆总管明显扩张充血，打开胆管后取出暗红色质脆新生组织，术后病理报告考虑“胆管内新生组织”为恶性肿瘤并出血坏死，术后诊断原发性肝癌并胆管癌栓形成、急性胆管炎、急性坏疽性胆囊炎。

术
后患者恢复尚可，拒绝进一步放化疗，自请出院。

2 结果
2.1 各类并发症发生率见表1：
2.2 比较发病年龄对患者并发症发生、住院时间、及住院费用的影响。

术后经积极抗感染、护肝及应用呼吸机进行高级生命支持等积极治疗手段后，15例患者治愈出院。

1例患者因感染中毒性休克并多器官功能衰竭，自请出院后第3日死亡。

病死率6.25%。

3 讨论
急性坏疽胆囊炎发病的主要因素有：①胆囊管梗阻或胆道压力突然升高，高浓度胆盐可直接损伤胆囊粘膜，引起急性炎症改变；②合并细菌感染：一般通过胆道逆行性感染、多为肠道菌属；血源性感染较为少见；③重症胰腺炎，胰液反流等引起的化学性刺激；④在合并多器官功能障碍时的非结石性胆囊炎，胆囊粘膜受到低灌注、缺血缺氧性损害也是发生急性坏疽性胆囊炎的重要诱因之一。

此类坏疽性胆囊炎多发生于高龄合并心血管疾病或代谢性疾病、严重创伤、感染等全身性严重疾病患者，胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎发生率高，并发症及死亡率均较高。

对此类患者诊治过程中我们体会到以下几点：
3.1 早期明确诊断，正确选择手术时机。

急性坏疽性胆囊炎主要临床表现为腹痛，多为右上腹或中上腹的持续性胀痛，发热以及血象白细胞计数的明显升高，b超等影像学可见胆囊肿大、壁厚、部
分呈双边影，胆囊周围炎性渗出等表现。

但由于部分病人就诊时间晚或临床表现不典型，以不完全性肠梗阻、右下肺感染、弥漫性腹膜炎为主要症状就诊的患者不在少数，这就要求临床医生在查看病人时提高警惕，避免漏诊、误诊。

在有些老年患者，由于胆囊位置较高而右上腹压痛不明显，腹壁松弛无腹膜刺激征，这时要注意肝区的叩击痛是否明显，通常肝区叩痛明显的部位即为胆囊部位。

合并不完全性肠梗阻病人，上腹部ct的检查有助鉴别。

部分病人胆囊坏疽穿孔后胆囊可以不大，胆汁性腹膜炎与胰腺炎引起的腹水有时难以鉴别，需要注意的是胆囊坏疽穿孔所致腹腔积液主要局限在右上腹，而胰腺形态改变不明显，必要时可重复多次腹腔穿刺甚至置管引流以鉴别。

值得一提的是，在ct或b超检查中发现胆囊积气的患者，需高度重视怀疑坏疽性胆囊炎的可能，这与引起胆囊坏疽的致病菌产气荚膜梭菌有关[2]。

急性坏疽性胆囊炎一经诊断原则上应早期急诊手术治疗。

正确的手术时机的选择对患者术后恢复有着重要的影响，有学者建议宜早期（3.2 避免严重并发症的发生。

坏疽性胆囊炎急诊手术术中最常见的并发症有出血、胆管损伤、胆管残留结石等。

本组患者均行胆囊切除而术中均无胆管损伤或胆管残余结石病例，个人体会是在术中要注意操作轻柔、避免粗暴的解剖和大块组织的钳夹离断。

对炎症粘连严重的患者必要时行逆行胆囊切除术。

普遍认为逆行切除胆囊会导致术中出血量增加，但对于坏疽性胆囊炎病人，大部分合并胆囊终末血供障碍，有的病人甚至在胆囊切除后都无法找到确切的
胆囊动脉。

术中认清胆囊壁解剖层次，剥离胆囊时注意避免进入肝床是减少术中出血的技巧之一。

另外术中出血还可能因盲目钳夹而导致胆管的损伤，因此精细的胆囊三角解剖十分重要。

近三角区的分离避免长时间的电凝、手术中保持清醒的头脑，时刻考虑到是否存在解剖变异都是避免胆管损伤的方法。

对于术中胆总管扩张、扪及结石或胆囊管增粗并胆囊内小结石的病人，术中胆管的探查也是十分必要的。

如病情不允许胆囊切除时，因先抢救生命，同时行胆囊造口引流术，最大限度控制感染，待病情稳定后再行胆囊切除术。

[5]通过加强围手术期的管理，及时、早期的发现术后存在的各种指标异常、肺部感染、切口愈合不良并给予对症处理是患者早期痊愈的重要保障。

3.3 手术时间与患者治疗效果的关系。

通过对本组病例的统计研究我们发现，患者年龄与平均住院时间、术后并发症的发生风险没有明显关系，而对住院费用的增加有明显相关。

参考文献
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