神经科病史及查体

神经内科病史与查体
神经病学在医学中独树一帜
•良好的病史采集和查体对于疾病诊断十分重要 。
合理应用影像设备，但不能过分依赖，比如， 影像设备不能诊断偏头痛。
•MRI不能很好地检查骨骼，因为钙结晶没有游离H+,不产生信号
脚拇长伸肌无力，踝反射下降→L5-S1存在明显病变， 研究表明，损伤部位的炎性细胞因子释放可以直接刺激痛觉 ，即使影像学是阴性结果，病史和查体时阳性，要相信患者 尽力为其解除病痛。
（储存） • 判断力：
颅神经检查
1.嗅神经 2.视神经 3.动眼神经 4.滑车神经 5.三叉神经 6.外展神经 7.面神经 8.位听神经 9.舌咽神经 10.迷走神经 11.副神经 12.舌下神经
颅神经检查
• 一、嗅神经
• 功能：司嗅觉
感受器：位于鼻粘膜
• 嗅觉中枢：位于大脑的颞叶
• 检查法：
• 检查时闭眼
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
对疼痛 唤醒反 无意识 腱反射 对光反 生命体
反应 应
自发动
射
征
作
嗜睡 明显 呼唤 有
存在 存在 稳定
昏睡
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迟钝
大声呼 有 唤
存在 存在 稳定
浅昏迷 有
无
可有 存在 存在 无变化
中昏迷 重刺激 无 可有
很少 弱
迟钝
轻度变 化
深昏迷 无
无
无
无
消失 显著变
化
言语障碍
• 言语障碍有二种情况，一种是由构音困难造成，另一种由 于大脑半球特定部位受损而造成的。
• 重症肌无力最常见的主诉是颅神经功能障碍，如眼睑下垂或复视，其次是运 动后疲乏无力。
• 总之，神经系统的每一部分病变都会产生与之相对应的主诉。
问明症状
• 患者认为的重点和医生的重点未必一致， 倾听患者的症状后，用阳性、阴性的问题 问明症状。
• 只要是疼痛的问题，必须明确：1、起病形 式2、疼痛的性质和严重程度3、放射4、缓 解及加重因素5、伴随症状和体征。
• 1、构音障碍：常由于软腭、唇、舌活动障碍，不自主运 动，肌张力异常，舌肌萎缩等。
• 2、失语： • 运动性失语：能听懂但说不出，部位左额下回后部。 • 感觉性失语：能说但不能理解别人讲的话，部位左颞上
回后部。 • 混合性失语：上述二者兼有之。 • 命名性失语：称呼物件及人名的能力丧失，但能叙述某
• 二则鼻孔分别检查
• 不能用醋酸，氨水等刺激三叉神经的物质
• 临床意义：
• 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤
• 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。
• 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人
二、视神经
•功能：司视觉 感受器：位于视网膜
•视觉中枢：位于大脑枕叶
起病形式和病情进展
• 突然发作的难以忍受的头痛却没有局灶症 状的患者，通常是蛛网膜下腔出血；
• 中年血压过高的男性患者伴有偏瘫者为深 部基底节出血；
• 用餐时发病，突然昏倒不能言语，为脑栓 塞。
神经系统体格检查
重要意义：定位诊断 内容： 高级皮层功能
颅神经 运动系统 感觉系统 反射 脑膜刺激征 自主神经系统
• 昏迷： • 浅：对疼痛刺激尚有反应，眼球有浮动，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽
反射存在。
• 中：对强烈刺激尚有反应（如压眶等疼痛刺激），各种生理、病 理反射减弱。
• 深：对任何强烈刺激均无反应，眼球固定，反射消失，生命中枢 机能也减低。
• 谵妄：意识内容障碍，精神状态不正常，不能与周围环境建立正 确的接触关系，定向力丧失，有错觉幻觉，常躁动不安。
•检查方法：包括视力、视野、眼底
•视力：视力表
• 黑曚、光感、手动、数指、减退
•视野：眼球向前方正视时所能看到的
•
空间范围
•眼底：视乳头、血管、视网膜
视野的定位意义
动眼、滑车、外展神经
• 功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌、瞳孔括约肌和睫状 肌
• 检查方法 • 眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上
高级皮层功能
• 意识 • 语言 • 精神状态
意识状态
• 清醒：对外界有正常的反应，对周围环境有良好的定向力， 对事 物有正确的判断力。
• 嗜睡：一种病理的睡眠状态，患者睡眠增多，能被轻刺激或言语 唤醒，醒后定向力正常，能回答问题并能配合体检，但刺激停止 后，又复入睡。
• 昏睡：需强刺激或高声呼唤才能唤醒，醒后能作简单、模糊的回 答，刺激停止后又进入昏睡。
• 患者能看到东西却够不到，就要怀疑是否是血管或占位病变使顶叶后区受损， 导致视觉信息和手功能整合中断。
• 经常撞到个体空间左侧的物体，右顶叶的病变，因为个体空间和体外空间的 感知多由右顶叶支配，患者根本意识不到左边空间的存在。
• 震颤：静止时搓丸样震颤提示帕金森的可能；意向动作时震颤则为小脑及其 联系纤维病变，左右震颤提示原发性小脑性震颤。
举例：
• 头晕：检查者要弄清是外部环境在动还是自己在 动。如果只涉及头晕，无伴随症状和体征，病因 极可能是外周的（神经、迷路）。伴有无力、颅 神经受累和感觉缺失，则是脑干的问题；头晕伴 无力时病变可在颈动脉供血区。
• 口周内外两面麻木经常是因为三叉神经感觉根下 降缺血；舌头单独一侧麻木见于脑干缺血；两侧 口内麻木则源于丘脑病变。
现代神经病学最有效的诊断思路
• 根据病史得出诊断，依靠神经查体证实诊断，参考现代影像学和实 验室检查指导治疗和推测预后。
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根据主诉定位
• 理解力完好而无法自我表达，几乎是由于Broca区（额下回后部），辅助运 动皮层受损，偶尔因为丘脑受损所致。
• 房颤患者突然无法理解口头语言，而不伴随其他症状，多因为大脑中动脉下 分支栓塞，使Wernicke区（颞上回）受累。
部1－2毫米 • 眼球：观察有无前突或下陷 • 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否
眼球不自主有规律来回运动——眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相） • 瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。 • 光反射：（直接、间接） • 调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现
物是如何使用的，部位左侧颞中及下回后部。
高级皮层功能
• 精神状态： • 有无幻觉、错觉，妄想、抑郁，焦虑、感情淡
漠，沉默欣快，兴奋躁动，情绪不稳． • 记忆力： • 包括远事记忆、近事记忆、即刻记忆(树、钟、
车） • 定向力： • 包括对时间定向、对地点定向、对人物定向 • 计算力： • 可让患者做些简单的心算，如从100连续减7。