房颤的处理

抗凝—具体问题

病情需要停药：
无人工瓣：可停1周 高危：需停＞1周，肝素（普通/低分子）-皮下/静脉
低分子肝素更优越（长效，吸收排泄，利用率，副反应少）
阿斯匹林：效果少，可能较佳于高血压/糖尿病

慢性房扑：不少见 卒中危险与正常窦律比较：AF1.6倍，AFL1.4倍
慢性AFL不多：防止血栓栓塞，建议与AF不同
复律还是控制心室率（控率）
复律成功的可能性 是否能长期维持窦律

决定复律成功因素
心房大小 AF持续时间 AF的原因是否可逆或是否能加以纠正 有效药物

AFFIRM
Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management
房颤处理

保扩心脏—控制心律—保持窦律 控制心室率

保护脑—防止栓塞，
主要防止缺血性脑卒中
房颤类型
初次发现
阵发性（paroxysmal）
（自行缓解＜24h，多≥7天）
持续性（persistent）
（不自行缓解，多＞7天）
反复
永久性（permanent）
（未能转复或转复失败）
AF临床意义

正常的左室功能，AF显示不出血液动力学影响 AF恶化心脏病心功能，加重心衰机制 心房平均压↑，影响静脉回流 心房泵丧失，心室舒张末缺乏瞬间充盈，EF↓ 二者构成CO下降

2 5 1 1
NVAF预防抗血栓
一级临床试验（n＝6500＋，65-80岁）
药物 华法令 对照 阿斯匹林 对照
栓塞事件（%年） ↓RR（%） 1.4 4.5 6.3 8.1 80(%)
P值
68
40% 21
＜0.001
＝0.05
结论:预防血栓栓塞事件：华法令—重要地位 阿斯匹林—中等效果。
脑血栓—临床危险因素分层

无症状AF：PAF中无症状12倍＞有症状，发作时间短
不利处：新栓仍有，应抗凝（足量阿斯匹林） 可能导致TCM
治疗：心律平/心得安1-4周
无症AF减少，分别74%→27%；53% →24%

新，静脉/口服，合并药物

比较药物控制心律或心率其它试验
1.RACE（2.4，SR40%）
心室率控制组 心律控制组 综合终点 256（17.2%） 266（22.6%） （心血管死亡、心衰、出血并发症） 有高血压-总死亡、血栓栓塞，严重并发症增多 P值 无区别
2.PLAF（Pharmacological Intervention in Artial Fibrillation）
心率控制组
306
心律控制组
356
P值
＝0.058
5.7% 70% 30% （70-80%达目标）
7.3% 78% 60%
＝0.283 无区别
2002/3，ACC
AFFIRM试验的临床意义
心室率控制：持续性AF一线治疗，与心律控制等效 药物：心率组：地高辛51%、BB49%、CCB41%， 心律组：胺碘酮39%、索他洛33%、心律10%、 普鲁卡胺6% 试验终结 胺碘酮60% 华法令：心率组 85-90% 心律组 70% 持续抗凝对全部AF似有益—减少卒中 试验对象老年为主：心率/心律控制都合适， 靠心房收缩维持心排量或对AF十分敏感者应心律 控制 未证实保持窦律优越性：
入选取4060例AF、均69.9岁，前12周证明有过发作， 有≥1个卒中高危因素，随防3.5年，随机二组间基础参数无差别： 心率控制 目标≤100次/分（地高辛，CCB，βB） 心律控制 抗心律失常药物（胺碘酮，索它洛尔，心律平，普卡胺）
结果
全因死亡（数） 二级终点（死亡，脑栓 塞， 大出血，心脏停搏 再住院率 窦性心律(5年)

缺点：仍需长期抗凝，或有症状 不同程度降低CO，药物负性肌力作用
控制心室率（2）
AVJ消融，植入VVI（R）＋药物≈100%控制率

适应症：药物控制效果不达满意 年龄大，合并其它疾病，药物耐受差

效果：1年生存率：84%（APT（1996）：157例） EF＞45%—生存率93% EF＜ 45%—生存率74.5% 成功率：96.5%（2000 NASPE 646例） 优点：安全（死亡＜0.5—1%），长远价效比好（EF↑，Qol ↑） 并发症：起搏率过慢可能诱发扭转室速

华法令1.3%
＞75岁中出血率(SPAF-II) 华法令(INR2-4.5) 4.2% 1.6%
对照0.3%
阿斯匹林(325mg/d) 1.6% 0.8%
多种药物华法令协同 基础血压高 高龄
AF抗血栓治疗建议(Ⅰ级建议)--基于危险分层
＜60岁,无心脏病 ＜60岁,有心脏病,无危险因素 60-74岁,无危险因素 60-74岁,＋糖尿病/冠心病 有危险因素 75岁及以上,尤其女性 HF LV≤0.35 甲亢 风心病-(二狭) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声持续心房血栓 华法令(INR2.5-3.5,或更高) 华法令(INR2.0) 华法令(INR2.0-3.0) 阿斯匹林325mg/d不用 阿斯匹林325mg/d 阿斯匹林325mg/d 华法令(INR2.0-3.0) ＋ 阿斯匹林81-162mg/d(IIB)(酌情)
252例各类心脏病，阵发性AF，稳定状态，持续7-360次/分，观察1年。 心室率控制组 心律控制组
地尔硫卓226-234mg/d 胺碘酮600mg/d ³3WKS，200mg/d 心率（次/分） 86-78 88-81 保持窦律 10% 56%（3周内复律22%） ＜0.001 运动耐力（6分步行） 胺碘酮组明显优越 ＝0.008 住院(因1项副作用) 24% 69% ＝ 0.00 撤药-副作用 14% 25% ＝ 0.036 生活质量 无差别
多非利特 普鲁卡因胺（V）
氟卡尼（O/V） 胺碘酮（O/V）—保持窦律好 普罗帕酮（O/V） 依布利特（V） 奎尼丁（O）
地高辛（O/V） 索他洛尔（O/V）
AF/AFL药物治疗促心律失常

室性促心律失常
扭转室速 IA（奎尼丁） III（除胺碘酮） 持续性单形VT/VF（不伴长QT）IC

房性促心律失常


抗凝处理 AF ≥48h 或不明确， 充份抗凝：华法令-前3周，后4周 AF ＜48h，复律前6-8小时，TEE检查-无血栓/急诊复律 复律 前-低分子肝素200u/kg 后-充份抗凝4周 充份抗凝：华法令-前3周，后4周
有血栓/SEC
抗血栓栓塞---现存问题

90年代抗栓临床试验：病例可比性差，设计条件受限 老年AF

住院日期 1月仍SR
TEE阴性 0.2±0.4月 75%
正规抗凝 1. 2 ±0.9月 45%
P＜0.01
AF复律—血栓处理建议
LAA血栓①≤3天形成（SR时）②血栓机化＞15天③顿抑恢复，复律＞1月
AF病程 ＜48h（50%±自行复律） ≥48h
栓塞率： 不用抗凝 用抗凝 0.8% 4.5-7.1% 0-1.6%
2.超声心动图
TTE（经胸）：LV功能障，（LA扩大） TEE（食管）：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班 块 LAA功能 血流速↓ TEE（食管）：指导复律

严重出血因素（颅内，需输血）
各试验总计
出血率
年出血率 严重出血 颅内出血 INR:影响因素
高危 1.血栓栓塞或TIA史 2.高血压病，SBP＞160 3.LV功能↓，心衰 4.高龄（≥75)尤其女性 5.瓣膜病或人工瓣膜 中危 1.糖尿病 2.冠心病，心功能代偿 3.65-75岁 4.甲亢 低危:＜65岁，无以上情况 栓塞率（%/年） 12% 6%-7% 6%-7%
8%-9%
（2）危险因素

心房/心室肌电及结构重塑，肌病变，窦房结病变 AF造成血液在心房潴留，引起附壁血栓造成脑栓塞， 它的意义远大于血液流动力学损失
AF恢复窦律益处

改善心功能，减轻症状，（尤其舒张期HF）


预防栓塞，（尤其老年、瓣膜病、心房扩大者）
预防心房、心室心肌病（快速心率） 显性WPW，更不允许有AF存在
反复加重 AF转为AFL（多见） 除颤阈值升高 IA，IC，III IC IC IA，IC 地高辛 维拉帕米/地尔硫卓（V） 全部AA药物

传导或激动异常
AF时室率加快 旁路传导加快
窦房结功能障碍/AVB
转复并维持窦律药物效果
效果 缺血心脏 LV功能障碍 长期应用 副作用
IC 胺碘酮 Β-阻滞剂 洋地黄制剂

无危险因素：阿斯匹林325mg/d，（n＝892）（SPAF-3）。 原发事件 （缺血卒中，致残，TIA） 卒中/栓塞 2.2%/年 华法令＋阿斯匹林 （低剂量＋325mg/d） 7.9% 11.8% 2.4% ＜ 0.0001 ＝ 0.002 颅内出血 0.1%/年 P

Leabharlann Baidu
非调整华法令：SPAF—Ⅲ：（1044例＋≥1危险因素） 华法令 （年率） 事件 死亡（血管） 严重出血 （INR2-3） 1.9% 6.4% 2.1%
房颤中关健问题—保护保护脑
NVAF缺血性脑栓塞：年发生率约5% 栓塞与年龄：50-59岁1.5%，80-89岁23.5% 致残率：永久性25-50% 死亡率：30天 17-34%，1年 25-40% 1989-1992临床试验 一级预防 阿斯匹林 华法令 二级预防 荟萃分析 含一级和二级 随诊时间 仅1-2年，最长2.2年
食管超声指导复律与常规抗凝比较（前期试验）
[ACUTE] Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Echocardiography AF＞2天，126例，TEE阴性转复，阳性正规抗凝
TEE新发现：血栓13%-左房耳6例，右房1例 自显阴（SEC）阳性79% LVEF↓，LA大，LAA内SEC83% 抗凝6周，50%仍存在 TEE阴性：直接复律好处—早复律，↓电重构， ↓复犯，延长窦律

复律的措施及问题

直流电/药物 促心律失常


效
果
复律并保持窦律（≥7天持续AF）


直流电复律（150-200J）：90%成功率，严重并发症＜1% AF快速HR诱发心衰，休克，严重不适者立即复律 择期复律，去除诱因，抗心律失常药物，抗凝准备 具体措施：依布利特，预治可降低复律阈值 双相输出脉冲，提高成功率 药物：用于无急诊复律指征，成功率35-75% 证实有效 疗效差/未全证实
＋＋ ＋＋ ＋ －
禁忌 ＋ ＋＋ ＋
＋ － ＋ ＋
药物或其它转复及维持窦律的效果
´ ² ¸ ¸ Â Ê %
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
新指南处理的理解
（2001 ACC/AHA/ESC指南）



阵发性AF：症状不严重，可不处理，（控制心室率） 持久性AF：控制HR＋抗凝治疗 持续性AF： AFFIRM试验：心率控制可作为一线治疗 如果心律控制不易做到，尽早放弃 AFFIRM公布前制定ACC/AHA/ESC指南： 心律控制应优先选择 AFFIRM试验后，某些概念可能修改： 持续性AF，心律与心率控制等效 抗凝治疗的强调：接受了华发令： 心率控制组85-90% 心律控制组70% 问题：各类AF处理标准不具体
控制心室率（1）
①一线干预治疗 ②急诊，高危病人 ③老年无症状，保持窦律失败

适合心室率：静息
60-80bpm，
24°平均＜80bpm,不超过100bpm 平板运动(3分内)—不超过85%最大预计值
中度活动＜90-110bpm,

药物：无心功能不全，β-B，CCB（心绞痛，心梗，高血压） 伴左心功能不全，首选地高辛＋ β-B 地高辛或β-B，控制不理想，分别加用地尔硫卓AF 效果：几乎100%