肝癌教学查房

间 接 胆 红 素 018u mol /L
总 蛋 白 61. 079. 0g/ l
白 蛋 白 35. 048. 0g/ l
钾 3.3 55.5 5mm ol/ L
钠 135 145 mmo l/L
氯 96110 mmo l/L
钙 2.1 2.5 5mm ol/ L
二 氧 化 碳 222 32. mmo l/L
因“肝癌手术5月余，纳差3周”入院
2014.6单位体检腹部B超示肝脏右叶占位，呈低
密度影，约3*4cm大小。
2014.06-13上腹部增强MRI示：肝脏左右叶交界 区占位，考虑肝癌 可能性大，肝内胆管轻度扩 张征象，肝门区和腹主动脉旁可见轻度增大淋 巴结显示。
7/7/2015
2014.06.在上海东方肝胆医院行手术切除，术后病 理示：肝右叶肝细胞癌，透明细胞型，III级 2014.11.2开始口服索拉非尼（2粒 bid）靶向治疗， 因手指及全身皮疹，索拉非尼减量为早2粒，晚1 粒5天，后反应好转后改为2粒 bid，患者出现四 肢关节溃烂，经对症治疗后好转 2014.12.12 10:35入院 体格检查：神志清楚，精神一般，巩膜轻度黄染， 右侧肋下压痛（+），下肢无水肿。PS2分
7/7/2015
体征
并发症
肝大： 黄疸： 肝硬化征 象：脾大、 静脉侧支 循环形成 及腹水等
肝性脑病：是肝癌 末期的并发症，约 1/3的病人因此死 亡 上消化道出血：约 15％的病人因上消 化道出血死亡 肝癌结节破裂出血： 当约10％病人因癌 节结破裂死亡 继发感染
实验室检查
影像学及其它检查 B型超声检查：目 前肝癌定位检查 首选方法 X线检查 CT 平扫+增强 MRI 核素扫描 单光子 发射计算机断层 仪(SPECT） 肝穿刺活检 剖腹探查
2
病史汇报
4
2
肝性脑病
由严重肝病引起的，以代谢 紊乱为基础的，中枢神经系 统功能失调的综合征，主要 临床表现是意识障碍、行为 失常、昏迷。
2
临床表现
• 前驱期：轻度性格改变，行为失常（应答尚准确，吐词不清 楚且较缓慢）；扑翼样震颤（＋）；脑电正常 • 昏迷前期：意识错乱，睡眠障碍，行为失常（神经系统阳性 体征）；扑翼样震颤（＋）；脑电异常
7/7/2015
12.19 17:38患者诉解小便疼痛及解血红色尿，医 嘱予急查小便及双肾输尿管膀胱彩超 尿常规 尿潜血3+(6.0)mg/L 阴性(0-0.3) 尿白细胞2+(125)Leu/uL 阴性(0-15) 尿胆原1+(34)umol/L 阴性(0-17) 尿蛋白质1+(0.3)g/L 阴性(0-0.15) 镜检白细胞1+ 阴性 镜检红细胞3+ 阴性 [双肾输尿管膀胱彩超] ：双肾、双侧输尿 管、膀胱未见明显异常
7/7/2015
12.12 11:44 医嘱予急查血、低糖饮食、护胃、保肝、营养等处 理 实验室检查：甲胎蛋白：25.14ng/ml↑（0-7.0） CA125 ：474.1U/ML(0-35) CA199 :20.1U/ML(0-27) 癌胚抗原：3.1ng/ml(0-5.0)
7/7/2015
谷丙 谷草 10- 1060U/ 60U/L L
大体分型 组织学分型 转移途径
7/7/2015
临 床 表 现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发 现。 自然病程： 过去认为3-6月 现在认为至少24个月 AFP↑→亚临床→临床症状→晚期→死亡
10月 8月 4月 2月
7/7/2015
症状
肝区疼痛：常见，持续性或间 歇性，多呈钝痛或胀痛 肝大：进行性大，质地硬，凹 凸不平，有大小不等结节 消化道症状：食欲减退、恶心、 呕吐、腹胀、腹泻等 黄疸：晚期出现 肝硬化征象 全身表现：消瘦、发热、乏力、 营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、 红 细 胞 增 多 症 、 高血钙、高血脂等伴癌综合征 转移灶症状
7/7/2015
1.3 11:57吸氧，18:36主诉胸闷，予心电监护 心 率快，呼吸浅快，血压、体温正常 1.4患者全身粘膜及巩膜重度黄染，扑翼样震颤 （+），腹膨隆，移动性浊音（+），双下肢轻度 水肿。 1.4 [腹盆腔积液检查] [双侧胸腔积液检查] ：腹 盆腔积液、双侧胸腔积液 1.11 10:22 患者诉疼痛，医嘱予盐 17:42 酸布桂嗪100mg肌肉注 21:56 射后缓解 1.12 21:44 1.18 21:38
磷 0.7 81.5 3mm ol/ L
GS3 .95 6.1 1mm ol/ L
尿 酸 155 428 umo l/L
尿 素 氮 2.5 7.5 mmo l/L
1.1 1.9 1.1 1 1.1 4 1.1 7
206 75
229 105
49.0 62.0
270. 8 391. 9
136. 2 180. 9
• 昏睡期： 昏睡，精神错乱（大部分时间呈昏睡状态，可以 唤醒，常有神志不清和幻觉）；扑翼样震颤 （＋）； 脑电 异常
• 昏迷期：神志丧失，不能唤醒；扑翼样震颤（－） 脑电明显异常；
2
前驱期 应答尚准 确，吐词 不清楚且 较缓慢
昏迷前期
神经系 统阳性 体征
昏睡期
大部分时间 呈昏睡状态， 可以唤醒， 常有神志不 清和幻觉
7/7/2015
12.13 08:46:31血凝： 凝血酶原时间16.0秒↑（11-15） PT-活性值68.0↓（70-120） PT-INR值1.29/↑（0.8-1.2） 部分凝血活酶时间39.0秒（28-40） TT18.2秒（14-21） 纤维蛋白原2.36g/L（2.00-4.00） 12.15 08:58医嘱予酚酞片0.2g qn 12.17 14:44:50核医学： 细胞质胸苷激酶3.12pmol/L↑(0-2)
肝 癌 护 理 查 房
• 主讲人：周娈娈、王玉勤
7/7/2015
目
录
※知识简介 ※ 病史汇报
※ P I O
※健康教育
7/7/2015
1
知识简介
4
肝脏的生理功能 1.代谢功能
2.分泌功能
3.解毒功能
4.灭活功能
5.免疫功能
6.肝的储备与再生
7/7/2015
定义：指肝细胞或肝内胆管发生的癌，为我国常见 恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中位 列第三，仅次于胃癌和食管癌。
6.68 6.90 7.13 6.67 6.03
130 204
2.80 4.10
57
124
88
463
235. 2
227. 8
44.6
21.6
3.46263源自9.97/7/2015红细胞3.55.5I*10^12/ L
血红蛋白 113-151g/L
白细胞410*10^9/L
中性粒细胞 血小板1002-7*10^9/L 300*10^9/L
钙 2.12.55 mmol /L
二氧 化碳 222. 032.0 mmol /L
磷 0.78 1.53 mmol /L
GS3. 956.11 mmol /L
尿酸 155428u mol/ L
尿素 氮 2.57.5m mol/ L
12.23 医嘱予 NS100ml+丁二磺胺 12.1 口服及静脉补钾 425 673 34.0 44 20.3 23.7 59.5 23.8 3.9 128 96 1.94 21.3 0.51 2 酸腺苷1g静脉点滴， 12.13 医嘱予 12.2 缓解胆汁淤积 886 1649 44.0 74.0 40.4 33.6 74.0 21.7 2.86 129 94 1.85 25.9 0.61 0 人血白蛋白10g 12.2 3.70氯化钾注射液 129 96 2.08 静脉点滴，托 2 20ml 口服st 拉塞米 10mg 白 氯化钾注射液 12.2 431 529 81.3 156.5 80.4 76.1 56.4 27.1 2.07 130 83 2.06 29.8 0.36 8 蛋白后静推 20ml口服st 12.2 静脉补钾 2.58 132 89 2.09 26.9 9
12.3 7/7/2015 0 2.70 133 92 1.91 34.2
6.37
79
2.40
6.30 6.70
186
3.70
7.73
231
3.90
谷 丙 10 60 U/ L
谷草 1060U/ L
肌 酐 40140 umo l/L
总 胆 红 素 3.4 23. 5um ol/ L
直 接 胆 红 素 08.6 umo l/L
134. 6 211. 0
55.5 54.9
25.6 24.0
3.55 2.42 2.59 3.02
醋酸钠林格 500ml+KCL1g 137 98 2.10 27.7 0.73 氯化钾注射液 静脉点滴 40ml 分次口服 144 96 1.97 31.5 0.74
147 152 155 97 105 110 2.00 2.01 2.04 25.3 1.13
1、甲胎蛋白（AFP）： 有相对专一性（正常 值：< 20ug / L）用 于普查 2、血清酶学：缺乏 专一性和特异性，只 作为辅助指标 3、肝功能及乙肝抗 体系统检查
7/7/2015
手 术 治 疗
肝部分切除、肝段、肝叶切除、肝 移植。
处 理 原 则
非 手 术 性 治 疗
7/7/2015
a 局部治疗：现采用 较多的是B超引导下经 皮穿刺肝肿瘤内注射 无水酒精、微波加热、 射频治疗等。 b 肝动脉栓塞化疗 （TACE） C 放射治疗 D 免疫治疗
肌酐 40140u mol/ L
总胆 红素 3.423.5 umol /L
直接 胆红 素 0.08.60 umol /L
间接 胆红 素018um ol/L
总蛋 白 61.0 79.0 g/l
白蛋 白 35.0 48.0 g/l
钾 3.35 5.55 mmol /L
钠 135145m mol/ L
氯 96110m mol/ L
病毒性肝炎
黄曲霉素等
病 因 发病机理
遗
7/7/2015
传
环境、化学
及物理因素
<3cm 单个癌结节、 病 理 生 理 血行转移：肺、肾上 或相邻两个癌结节 腺、骨、肾、脑 之和<3cm 上述两型同 癌结节较小， 淋巴转移：肝门、主 时存在，罕 小肝癌型 弥漫分布 腹膜、隔、 动脉旁、胰、脾和锁 见 1.2% 卵巢、胸腔 >5cm, >10cm 由胆管细胞 骨上淋巴结 弥漫型 称巨块型 种植转移 发展而来， 混合型 最早、最常 占50% 少见 74% 见 门静脉、 单结节、多结 由肝细胞发展 肝静脉、胆 肝外转移 胆管细胞型 块状型 节和融合结节 而来，占90% <5cm,22.2% 管癌栓 肝内转移 肝细胞型 结节型
昏迷期 神志丧失， 不能唤醒
治疗要点
► 减少肠 内毒物生 成及吸收 饮食 灌肠或导泻 抑制肠道细菌 降氨药物 ► 促进有 毒物质的 代谢清除 高热量，低蛋白，腹水者限水钠 清除肠内积食、积血或其他含氮物 新霉素/甲硝唑 谷氨酸钾/钠；精氨酸；门冬氨酸-鸟氨 酸
GABA/BZ复合受体拮抗药 氟马西尼（对三、四期病人有催醒作用）
7/7/2015
12.20 08:58 医嘱予血凝酶1IU静推及NS250+酚磺
乙胺3g+维生素K1 30mg静脉点滴，给予左氧氟沙
星抗炎，予以尿培养检查。
12.25 8:49 计尿量
12.27患者纳差，全身乏力，感恶心，呕吐，呕吐
物为胃内容物
1.2 00:28 患者腹胀，医嘱予托拉塞米10mg静推， 予保留导尿，小便500ml，色黄
减少或拮抗假神经递质
人工肝
支链氨基酸
血液灌流清除血氨 入液总量不超过2500ml，预防低血钠； 纠正低钾及碱中毒，补钾或静滴精氨酸 冰帽降温 协助排痰给氧
纠正失衡
► 对症治 疗 保护脑细胞 呼吸道通畅
防治脑水肿
静滴高渗葡萄糖、甘露醇等
病 情 简 介
患者李某 女 65岁，于2014.12.12 10:35
12.12 12.20 12.28 1.9 1.17
3.54 3.48 3.48 2.55 2.33
107 105 111 88 85
6.37 7.82 5.21 15.69 16.11
5.1 5.6 3.7 14.1 14.7
134 104 104 129 72
7/7/2015
2014-12-13 07:34:34 免疫危急值：乙肝表面抗原样本： 乙肝表面抗原 阳性 乙肝病毒表面抗体 阴性 乙肝病毒e抗原 阴性 接触隔离 乙肝病毒e抗体 阳性 乙肝病毒核心抗体 阳性 HIV抗体 阴性 丙肝抗体 阴性 梅毒抗体筛查 阴性